車検用納税証明交付申請書
【H29. . ∼】
2 .
ど
なたの証明が必要ですか
☑ 申請者と同じ
□ 同一世帯の親族
□ その他 → 車検証（写し可）、または委任状必須
住 所 氏 名 車両番号 通数 委任確認
上越市
長岡 5 8 0 あ ○ ○ ○ ○
1 通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
上越市 長岡
通
□ 車検証
□ 委任状
（宛先）上越市長
※ 申請者の本人確認を行います。運転免許証等をご提示ください。
平成○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 市記入欄
1 .
申請者
免許証、個番カ住基カ、在留カ 旅券、身障者手帳 療育手帳、年金手帳 保険証、聴取、面識
その他( )
住 所
上越市木田
○−
○−
○( ふりがな) じょうえつ たろう 日中連絡のとれる電話番号
○ ○ ○ −○ ○ ○−○ ○ ○○
氏 名
上越
太郎
明･大･昭･平○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日生
確認者：
時 間：
無 料
