日
常
生
活
用
具
給
付
申
請
書
成 日
先 越市長
郵便番号〒 ―
所 越市
申 請 者 氏名 ㊞
個人番号 ( )
対象者 続柄
電 ―
記 お 日常生活用具 給付 申請し す
日常生活用具給付申請 決 私 世帯 民登録資料 税務資料そ 他 つい
各関係機関 調査 照会 閲覧す 承諾し す
対 象 者
氏名 男・女 生 日
明 大
昭 日生 歳
個人
番号
所 越市
手 帳 情 報 第 号 昭和・ 成 日交付
障害名 障害等級
施設入所希望 無 希望す 施設名： ・ 希望し い
世 帯 の 状 況
氏 名
対 象 者
続柄
生 日 職 業
備 考
対象者 対す 介護 状況等 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・
給 付 希 望 す 理 由
給 付 け い 用 具 名 称 希望す 型式・規模等
現在 い 状況 宅
自宅 借家 貸主 諾否
浴槽
和式 洋式 し
便器
和式 洋式 し
現 在 介 護 状 況 入浴
他人 介助 必要 清拭
入浴・清拭 し い い 自分
排便
他人 介助 必要 便器 携帯用 使用 自分
当 す 所 得 区 分 生活保護 ・ 所得 ・ 一般 ・ 一 所得以
生 活 保 護 へ 移 行 予
防 措 置 関 す 認
□生活保護へ 移行予防 率負担減免措置 希望し す
※申請 日常生活用具 給付 審査 うえ決 し す
※日常生活用具給付決 通知書 け 前 購入 日常生活用具 助成 対象 せ 注意く い
※記載 個人情報 日常生活用具 関す 業務以外 使用し せ
所得額等調査承諾書及び個人番号告知
越市日常生活用具給付
係
成
分所得
つい
福祉課
私
世帯全員
課税台帳
閲覧
確認
す
承諾し
扶養義務者
個人番号
告知し
す
対象者
８歳以
場合
本人
配偶者
記載し
い
成 日
所 越市
氏名 印
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
氏名 個人番号
先 越 市 長
