第 号様式 第６条関係
上越市フ
ミ
サポ
トセンタ
入会申込書
日
あ 先 上越市長
次 お 上越市フ ミ サポ トセンタ 入会し い 申し込 す
つ し 上越市フ ミ サポ トセンタ 事業実施要綱 遵守し す 本入会申込書 記
載情報 提供会員又 依頼会員 提供さ こ 意し す｡
会員種別 依頼会員 提供会員 受付番号
※
ふ 男
女
昭
地
区 ※
氏
住 所
〒 － 自 宅 電話
上記以外 連絡先
電話
称 職 業 無
居
家
族
ふ
氏
会員
続 柄
生 日 備 考
依頼会員 こ 希望す 方 記入し く さい
対象児童
状 況
ふ
氏
生 日 性別 園 学校
病 ( ギ 等
男･女
男･女
男･女
援助内容 ※
提供会員 こ 希望す 方 記入し く さい
提供
日 時 等
曜 日 日 火 水 木 金 土 週 日 時 間 ： ～ ： ： ～ ： 日 時間 車 送迎 可 範囲 km) 不可 軽度病児 保育 可 不可
免許 種類
そ 経験
数
保育士 小学校教諭 看護師 そ 他
健康状態 備考 ※
健康診断
X線検査
※欄 記入し い く さい
※記載さ 個人情報 上越市フ ミ サポ トセンタ 事業 関す 業務以外 使用し せ
