全文
第20号様式(第9条関係)
上越市自然環境保全地域外行為届出書
年 月 日 (あて先)上越市長
住 所(所在地) 団 体 名 氏名(代表者氏名) 電 話 番 号
□宅地の造成
次のとおり自然環境保全地域以外の区域に存する土地において、□鉱物の掘採に着手するので □土砂の採取
届け出ます。
目 的
行 為 の 場 所
地 目
行 為 の 種 類 □宅地の造成 □鉱物の掘採 □土砂の採取
行 為 の 内 容
行為に係る面積 m2
施 行 方 法 自然環境保全上
の配慮
工 事 施 行 者 住 所 TEL( ) 氏 名
予 定 日 着 手 年 月 日
完 了 年 月 日 そ の 他
1 氏名(代表者氏名)の項目については、記名押印又は署名のいずれかの方法としてください。 2 行為の場所の欄は行為を行う場所の代表地番を記載し、地目の欄はその代表地番の地目を記載
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■使い方 以下の５つのパターンから、自施設で届け出る症例に適したものについて、電子届 出票作成の参考にしてください。
○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号
① 小惑星の観測・発見・登録・命名 （月光天文台において今日までに発見登録された 162 個の小惑星のうち 14 個に命名されています）
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
再生活用業者 ・住所及び氏名（法人の場合は、主 たる事務所の所在地、名称及び代
