興行場営業許可申請書記載事項変更届
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 届出者 氏名（名称及び代表者氏名） 電話番号
興 行 場
名 称
所在地
変更事項
変更前
変更後
変 更 年 月 日 年 月 日
興行場営業許可申請書記載事項変更届
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