様 式 第
号
診
断
書
氏
名
性
男
女
生
月 日
月
日
齢
才
記 者 つ い 記 診 断 し す
視 覚 機 能
目 え い □ 該 当 し い □ 該 当 す
該 当 す 場 合 い 補 助 的 又 代 替 手 段 あ そ 内 容( だ け 具 体 的 )
聴 覚 機 能
耳 聞 こ え い □ 該 当 し い □ 該 当 す
該 当 す 場 合 い 補 助 的 又 代 替 手 段 あ そ 内 容( だ け 具 体 的 )
音 声 ・ 言 語 機 能
口 け い □ 該 当 し い □ 該 当 す
該 当 す 場 合 い 補 助 的 又 代 替 手 段 あ そ 内 容( だ け 具 体 的 )
精 神 機 能 精 神 機 能 障 害
□ 明 該 当 し □ 専 門 家 断 必 要
専 門 家 断 必 要 場 合 い 診 断 名 及 び 現 受 け い 治 療 内 容 並 び 現 在 状 況( だ け 具 体 的 )
麻 薬 大 麻 若 し く あ へ ん 中 毒 □ あ □ し
診 断
月 日
成
月
日
医
師
病 院 診 療 所 又 介 護 老 人 保 健 施 設 等 名 称
