第 12 号 様 式 （ 第 14 条 関 係 ）
年 月 日
武 蔵 野 市 長 殿
申 請 者 住 所ふ り 氏
が な
名 印 電 話 番 号
民 間 住 宅 ・ マ ン シ ョ ン 耐 震 化 促 進 事 業 完 了 報 告 書
年 月 日付け 第 号で交付決定を受けた下記の事業につ いて完了したので、武蔵野市民間住宅・マンション耐震化促進事業助成要綱第
14 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 関 係 書 類 を 添 え て 報 告 し ま す 。
記
対 象 事 業 耐 震 診 断 （ 新 ・ 旧 ） ・ 補 強 設 計 ・ 耐 震 改 修 ・ 建 替 え ・ 除 却 ・ 納 得 コ ー ス （ 該 当 す る も の に ○ 印 を し て く だ さ い 。 )
住 宅 等 の 概 要
名 称
所 在 地 武 蔵 野 市
規 模 地 上 階 ／ 地 下 階 ／ 塔 屋 階
住 宅 区 分 住 宅 、 長 屋 （ 戸 ） 、 共 同 住 宅 （ 戸 ） 併 用 住 宅 （ そ の 他 の 用 途 ／ ）
構 造 木 造 ・ Ｓ 造 ・ Ｒ Ｃ 造 ・ Ｓ Ｒ Ｃ 造 ・ そ の 他
（ 混 構 造 の 場 合 は 、 複 数 に ○ 印 を し て く だ さ
い 。 ）
現 況 の 面 積
（ 小 数 点 第 ３ 位 以
下 切 捨 て ）
延 べ 面 積 ㎡ （ う ち 住 宅 部 分 の 床 面 積 ㎡ ）
敷 地 面 積 ㎡ 確 認 年 月 日 ・ 番
号
年 月 日 第 号
事 業 完 了 日 年 月 日
