函館市医療 介護連携推進協議会
情報共有ツ ル作業部会 第４回会議
日時： 成２９ ３月１３日 月 19：00 ～
場所：総合保健センター ２階 健康教育室
次 第
１ 開 会
２ 議 事
(1) はこだて医療 介護連携サマリー について
(2) 函館市在宅医療 介護連携マップ の活用について
３ その他
(1) 次回の部会日程について
閉 会
配付資料
当日配 予定
※★…部会長および副部会長 ○…幹事 敬称略
公益社団法人 函館市医師会 〇高柳 靖
函館市医療 介護連携支援 ンタ 準備室
一般社団法人 函館歯科医師会 四條 伸之 う歯科医院
一般社団法人 函館薬剤師会 星野 志津代 (有)み 調剤薬局
公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 加藤 美子 日本赤十字社 函館赤十字病院
道南在宅ケア研究会 岡 晋吾
医療法人社団 守一会 北美原クリニック
函館地域医療連携実務者協議会
★部会長 亀谷 博志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院 総合医療支援 ンタ
地域医療連携課
一般社団法人
北海道医療ソ シ ルワ カ 協会 南支部
石井 義人 社会医療法人 高橋病院
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会
横山 文昭
※欠席
指定居宅介護支援事業所 ハ ニ
函館市地域包括支援 ンタ 連絡協議会
★副部会長 松野 陽
函館市地域包括支援 ンタ た お
函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 荒 龍哉 介護老人保健施設 ケン の わ
道南訪問看護 テ ション連絡協議会 保坂 明美 訪問看護 テ ション フ ン
第４回会議 出席者名簿
医 療
介 護
勤務先
分 野 所属団体 氏 名
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
情報共有ツ
こだて医療 介護連携サマ
2017.3.13 函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
1
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
運⽤ プ セ
以下 過程 運⽤ ツ 活⽤ 推奨を実⾏
サマ 活⽤⽬的、構成、様式 決定
活⽤マニュア 決定
試験運⽤ 実施
試験運⽤ アセ メント
平成29年11⽉ 正式運⽤ 実現
2
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
サマ 活⽤⽬的、構成、様式 決定
3
函館市医療 介護連携推進協議会 “医療 介護連携”推進を強化 く 医療 介護サ 事業者等へ アンケ 調査や 意⾒を伺い協議した結果。 情報 無い 地域 統⼀ た 情報共有ツ 整備を望 意⾒ 強く伺えた事を踏 え 有識者等 情報共有ツ 作業部会 を設置し関係 事業者等 議論 重 医療 介護サ を必要 し い ⾼齢者等 情報を
⼀元的 把握 た 職種 ⽅ も分 やすく ⾒やすく 連携しやすい、 を重視し
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ を作成。 こ ツ を活⽤ 関係職種 機関 間 活発 連携 ⾏わ い医療や介護サ 提供 こ を⽬的 し 活⽤を推奨いたし 。
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
⽬ 的
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
4
資料１
● 職種にと わ い、分 やすい内容
⾔葉 ⽂字 情報提供
● “各医療 介護施設内 外” 多職種連携を推進
● 連携窓⼝を明確にして密 情報提供と共有 徹底
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
運 ⽤ 理 念
5
病院 在宅 施設 等 間 対象者 病状や⽣活 環境等 変化において調 整⽀援 必要 た
･ 歳以上 ⽅
･ 第２号被保険者 介護保険サ ビ を利⽤し
てい ⽅、こ 利⽤を希望す ⽅
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
活 ⽤ 対 象 者
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ 対象者 病状や⽣ 活 環境等 変化 い 調整⽀援 必要 た場合 医療側 介護 側 双⽅連携 い 活⽤ あ 作成側(渡す側) 各医療 介護
施設や事業所 け 連携担当者 活⽤対象者 あ 利⽤者本⼈ た そ 家族 同意を得た上 必要 情報を“多職種” 協⼒ 記⼊作成し コ を保管。原本を連携相⼿(受け 側) 迅速 提供 。
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
活 ⽤ ⽅ 法
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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情報共有ツ い 活⽤マニュア 準
基本ツ
応⽤ツ
タ ン 構成 平成29年度 正式運⽤を⽬指 。
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
サマ 構成
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
8
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
サマ 基本ツ
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ ” ェイ “ あ 情 報共有 基本。
基本ツ 内容 応⽤ツ へ関連し い 。
[様式 タ ン 種類－ 枚]
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
サマ 応⽤ツ
基本ツ 記載 い 特別 医療 等を要 場合 本ツ 標準 情報を記載し作成 。
[様式 タ ン ８種類－各 枚]
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
サマ 応⽤ツ 種類
付帯情報管理 褥瘡管理 認知症管理
⾷事摂取困難管理
⾃⼰腹膜灌流管理 酸素療法管理 中⼼静脈栄養法管理 糖尿病治療管理 経管栄養法管理
膀胱留置カテ テ 管理
⾃⼰導尿管理
腎瘻 尿管⽪膚瘻管理
⼈⼯呼吸療法管理 気管カニュ 管理
⼈⼯肛⾨ ⼈⼯膀胱管理 感染に関す 管理 緩和ケア情報共有 ト 特記事項
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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活⽤場⾯
病院 ⇔ 在宅
活⽤場⾯病院 ⇔ 施設
活⽤場⾯在宅 ⇔ 施設
活⽤場⾯病院 ⇔ 病院
活⽤場⾯施設 ⇔ 施設
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
活 ⽤ 場 ⾯
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①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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病院(MSW、退院調整看護師等) ➡➡➡ 在宅(ケアマネ ャ 等)
〜⾃宅退院前等 調整 必要 場合 等
在宅(ケアマネ ャ 等) ➡➡➡ 病院(MSW、退院調整看護師等)
〜病状 変化や 積極的治療を要 為 ⼊院(検査 除く)加療等を要 場合 等
活⽤場⾯ 病院 ⇔ 在宅
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病院(MSW、退院調整看護師等) ➡➡➡ 施設(ケアマネ ャ 、相談員等)
〜退院後 施設⼊所 決定し事前 調整 必要 場合 等
施設(ケアマネ ャ 、相談員等) ➡➡➡ 病院(MSW、退院調整看護師等)
〜病状 変化や 積極的治療を要 為 ⼊院(検査 除く)加療等を要 場合 等
活⽤場⾯ 病院 ⇔ 施設
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14
在宅(ケアマネ ャ 等) ➡➡➡ 施設(ケアマネ ャ 、相談員等)
〜施設⼊所 決定し情報提供 場合 等
施設(ケアマネ ャ 、相談員等) ➡➡➡ 在宅(ケアマネ ャ 等)
〜施設⼊所 決定し事前 調整 必要 場合 等
活⽤場⾯ 在宅 ⇔ 施設
函館市医療 介護連携推進協議会 情報共有ツ 作業部会
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
15
病院(MSW、退院調整看護師等) ➡➡➡ 病院(MSW、退院調整看護師等)
〜病状 変化や 積極的治療を要 為 転院(検査 除く)加療等を要 場合 等
〜 や療養を⽬的 転院を要 場合 等
活⽤場⾯ 病院 ⇔ 病院
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①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
16
施設(ケアマネ ャ 、相談員等) ➡➡➡ 施設(ケアマネ ャ 、相談員等)
〜⼊所施設 変わ た場合 等
活⽤場⾯ 施設 ⇔ 施設
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①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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各種居宅サ ビ
サマ 活⽤場⾯ 基本イメ
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①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
病院 施設
在宅
ケアマネ ャ 等
MSW、退院⽀援看護師等 ケアマネ ャ 、相談員等
活⽤場⾯ 病院⇔在宅
活⽤場⾯ 病院⇔施設
活⽤場⾯ 在宅⇔施設
活⽤場⾯ 病院⇔病院
活⽤場⾯ 施設⇔施設
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ 数多く 個⼈情報 含 い 取 扱い 最⼤限 注意を払う。
作成 送付等 関し 必 活⽤対象者 あ 利⽤者本⼈ た そ 家族 同意を得 事を⼤前提 。
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
個⼈情報 取 扱い
①サマヨーの活用目的、構成、様式の決定
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活⽤マニュア 決定
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ 活⽤ あた 幅広い ツ 活⽤推奨し 関係職種 機関 間 活発 連携 ⾏わ い 医療や介護サ 提供 こ を⽬的 し 活⽤推奨 た 作成 管理 等 関し ガイ イン等を記した 活⽤マニュア を作成致し 。
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
活⽤マニュア
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
管理や 意⾒ 問合 周知 窓⼝
函館市医療 介護連携⽀援センタ
函館市富岡市 丁⽬ 番 号 函館市医師会病院内
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
事 務 局
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤ 実施
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平成29年4⽉ 情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ “試験 運⽤“を実施 。
実施 流
3⽉上旬 全情報共有ツ 様式確定
情報共有ツ 作業部会 い 各関係団体へ事前周知を実施 基本ツ 応⽤ツ を実際 活⽤。
4⽉ 病院⇒病院 病院⇒在宅 病院⇒施設 場⾯ 活⽤ 5⽉以降試験可能 病院 事業所 施設へセンタ 説明+依頼をし 試験実施機関を拡⼤し在宅 施設含 た全場⾯ 試験実施し 徐々 拡⼤し いく。
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤ 実施について
③試験運用の実施
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試験運⽤を以下 事業所 実施 。 平成29年4⽉
●函館五稜郭病院 ●函館中央病院 ●函館市医師会病院 活⽤
平成29年5⽉以降拡⼤
●他 病院 へ利⽤打診
■居宅介護⽀援事業所 地域包括⽀援センタ へ利⽤打診
▲ ョ イ サ⾼住 へ利⽤打診
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤ 実施機関
③試験運用の実施
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤ アセ メント
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平成29年4⽉ 試験運⽤ ツ 作成側 + 受取側 双⽅ 意⾒を 函館市医療 介護連携⽀援センタ 集約し 課題等 抽出 内容 構成 検討を定期的 情報共有ツ 作業部会 実施 。
アセ メント実施時期
1回⽬ 〜 平成29年6⽉下旬 2回⽬ 〜 平成29年9⽉下旬 3回⽬ 〜 平成30年2⽉下旬 以降 定期的 実施 し 今後検討
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤ アセ メント 実施
④試験運用のアセスメント
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ アセ ン い 試 験運⽤期間 み 正式運⽤後 い 事務局 函館市医療 介護 連携⽀援センタ 適宜実施 こ し 継続し 情報共有ツ 作業 部会 等 協議 検討し 効率的 効果的 幅広く活⽤し 頂け 様 医療 介護 多職種連携 活性化を図 た ⾒直しや運⽤⽅法 改善 役⽴ 。
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
正式運⽤後 アセ メント
④試験運用のアセスメント
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
平成29年11⽉ 正式運⽤ 実現
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情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ 正式運⽤ い 試 験運⽤ 段階的 活⽤施設拡⼤を鑑み 定期的 アセ ン を経た後
情報共有ツ 作業部会 協議 検討した上 平成29年10⽉ 函館市 医療 介護連携推進協議会 へ実施報告。
各関係団体等へ広く や タ送信 様式 マニュア 配布を実施 し 平成29年11⽉を正式運⽤実施 ⽬標 。
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
平成29年11⽉ 正式運⽤開始
30
はこだて医療ヹ 介護連携サマヨー 基 ツ ール
● 基 情 報 等
無 級
療育 級
男 女
階 アパート 階 マンション 階 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
※エリベータ 有 無 その他
年 月 日
～ 年 月 日
居 別居 居 別居
● 医 療 情 報 等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入されている場合は、応用ツール④を作成下さい
入院時 入院中 退院時
地域生活期 その他
起 上 れる 立 上 れる 寝 り 自立 杖無し 歩行器
介助 必要 介助 必要 介助 杖 車いす
上肢 右上肢 その他
下肢 右下肢 新聞等の字 見える 目の前の物 見える
ほとん 見え い 断不能
日常生活に支障 し 大声 ら んとか聞える
ほとん 聞え い 断不能
幻覚ヹ妄想 昼夜逆転 介護への抵抗 抑うつヹ不安
暴言ヹ暴力 不潔行 徘徊
自立 見 り
一部介助 全介助
褥 瘡 応用ツール② 作成 留 置 カ テー テル 応用ツール⑩ 作成
皮 膚 疾 患 応用ツール⑱ 作成 自 己 導 尿 応用ツール⑪ 作成
認 知 症 応用ツール③ 作成 腎 瘻 ヹ 尿 管 皮 膚 瘻 応用ツール⑫ 作成
食 事 摂 取 困 難 応用ツール④ 作成 デ リー ン 部 位 ：
自 己 腹 膜 灌 流 装 置 応用ツール⑤ 作成 人 工 呼 吸 器 応用ツール⑬ 作成
透 析 液 供 給 装 置 気 管 カ ニ ュ ー リ 応用ツール⑭ 作成
酸 素 療 法 応用ツール⑥ 作成 人 工 肛 門 ヹ 人 工 膀 胱 応用ツール⑮ 作成
吸 引 器 感 染 症 応用ツール⑯ 作成
輸 液 ホ ン プ ヨ ハ ビ ヨ テー シ ョ ン ヨハビヨテーションサマヨー 作成
中 心 静 脈 栄 養 応用ツール⑦ 作成 癌 期 疼 痛 管 理 応用ツール⑰ 作成 在 宅 自 己 注 射イ ン ス ヨ ン 応用ツール⑧ 作成 そ の 他 応用ツール⑱ 作成 経 管 栄 養 応用ツール⑨ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問ヨハ
通所サービス ショートステイ 住宅改修 福祉用具
認知症症状[無]以外は応用ツール③を、食形態ヹ動作ヹ口腔ケアの項目 [普通ヹ自立]以外を選択し 場合は応用ツール④を作成下さい 服薬管理[自立]以外は応用ツール⑱を作成下さい
サ マヨ ーの 記 入 者
応 用 ツ ー ル 以 外 の 書 式 を 添 付 す る 場 合 は 応 用 ツ ー ル ① を 必 作 成 下 さ い 函館○○病院
服 薬 管 理
常時 全介助
全介助 全介助
エ マ ツ 使 用
昭 和 16年 1月 16日
生
函館
ハコゾテ
太郎
タルウ
成 成
続 柄 電 話
ポキサー 全介助 全介助 全介助
有
日
要アセスメント 常時 無
その他
身障 精神 特定疾患
受 診 状 況 等 障 害 高 齢 者 日 常 生 活 自
立 度 寝 り 度
月 成
その他
認 知 症 高 齢 者 日 常 生 活 自 立 度 情 報 提 供 先
施 設 名 称
生 活 保 護
無 障 害 等
認 定 氏 名
フ ヨ オ ト
生 年 ヹ 性 別 等
歳 満 情 報 提 供 先
担 当 者 名
76
移 動
キ ー パ ー ソ ン 続 柄
年 現 住 所
居 住
主 病 名 主 介 護 者
電 話
緊 急 連 絡 先
居 家 族 無 配偶者 子 子の配偶者
担 当 医
健 康 状 態
特 記 要 介 護 度
認 定 有 効 期 間
就 労 状 況 兄弟姉妹
医 療 機 関 等 名 称 診 療 科 名 等
無 有
特記☑の付く場合は応用ツール⑱を作成して下さい
● 身 体 ヹ 生 活 機 能 等
麻 痺 の 状 況 無 軽度 中度 重度
視 力 眼 鏡
聴 力
麻 痺 の 部 位
無 評 価 日
起 居 動 作
失 語 症
可 無 有
有
不明 補 聴 器
認 知 症 症 状 無 記憶障害
意 思 の 伝 達
無 食
事 摂 取
食 形 態 普通 刻み 嚥下障害食 水 分 ト ル ポ
食 事 ヹ 水 分 制 限
有 無 有
義 歯 使 用
食 動 作 自立 見 り 一部介助
夜間 有
Ｐ ト イ リ使 用 口
腔
口 腔 ケ ア 自立 見 り 一部介助 無
排 泄
排 尿 介 助 自立 見 り 一部介助 無
排 便 介 助 自立 見 り 一部介助
見 り 一部介助
衣 服 の 着 脱 自立 見 り 一部介助
様
無 有
[有]の場合応用ツール⑱ 作成 [有]の場合応用ツール⑱ 作成
所属名 特 別 医 療 等
在 宅 介 護 サ ー ビ ス 等 介 護 上 ， 特 に 注 意 す べ 点 等
不可
電話 FAX
御 中
無 有
介 護 ヹ 看 取 り に 関 す る 人 ヹ 家 族 の 意 向 等 入 浴 保 清 等
記入者 函館次郎 作成日
ほとん 不可 時々可
その他 夜間
自立 戸建
施設
医 療 保 険 種 類
電 話 番 号
☑の付く項目は右記 の応用ツールを作成 下さい
資料２
はこだて医療 介護連携サマリー
基本ツール の他に必要情報として以下を添付致します。 1.氏 名
2.情報提供時に添付する書類 該当するものに☑
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
文書名 ⇒
枚数 ( ) 枚 備考 ⇒
⑤
函館次郎 記入者
その他
函館○○病院
ツール管理者 所属 氏名
作成者 所属 函館 太郎
診療情報提供書
フェイスシート
リハビリテーションサマリー
応用ツール 付帯情報管理
看護サマリー
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール① 付帯情報管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
『.褥瘡 位置( )
）＊SIGN-R
Ⓡ
褥瘡経過評価
･）ごた下し 深さ →( ) G三ぐnulぐ下じon 肉芽組織 →( )
･＊xuこぐ下ご(滲出液) →( ) Nごげ三o下じげ 下じ上上uご 壊死組織 →( )
･Sじzご 大きさ →( ) Poげkご下 ケット →( )
･Inflぐmmぐ下じon/Infごげ下じon 炎症／感染 →( ) 現在の使用薬剤および投 量
消毒薬 ッシング材の種類 数
～ 上記薬剤および材料の要 続期間 推定 使用器具 提供数
～ 上記使用器具の要 続期間 推定 褥瘡処置回数 →
褥瘡 位置( )
）＊SIGN-R
Ⓡ
褥瘡経過評価
･）ごた下し 深さ →( ) G三ぐnulぐ下じon 肉芽組織 →( )
･＊xuこぐ下ご(滲出液) →( ) Nごげ三o下じげ 下じ上上uご 壊死組織 →( )
･Sじzご 大きさ →( ) Poげkご下 ケット →( )
･Inflぐmmぐ下じon/Infごげ下じon 炎症／感染 →( ) 現在の使用薬剤および投 量
消毒薬 ッシング材の種類 数
～ 上記薬剤および材料の要 続期間 推定 使用器具 提供数
～ 上記使用器具の要 続期間 推定 褥瘡処置回数 →
5.その他(褥瘡の状態変更時の対応方法等)
記入者 記載日
応用ツール 褥瘡管理
函館 太郎
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール② 褥瘡管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.認知症の原因疾患 該当するものに☑ アルツハイマー型認知症 脳血管性認知症
ビー小体型認知症 前頭側頭型認知症
3.認知症の症状 該当するものに☑と下部欄内に詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護への抵抗
抑うつ 不安 暴言 暴力
不潔行為 徘徊
その他
『.認知症の治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬の状況⇒ 無
の場合処方内容⇒
5.その他
応用ツール 認知症管理
函館 太郎
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール③ 認知症管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.食事摂取に対しての問題 該当するものに☑ 口の中に関する問題
入 歯が合わ い し歯 口内炎等によ 痛いとこ がある 歯が無いのに入 歯を使ってい い 口臭がある
口が渇い 感 し 感 がする 食事摂取に関する問題
最近 せる事がある
最近３ヶ月間に 食事量が減っ
最近３ヶ月間に 食事にかかる時間が長く っ 最近３ヶ月間に 食形態に変化があっ
最近３ヶ月間に ３キロ以上体重の減少があっ 最近１ 間に肺炎にかかっ
食事摂取が困難と るその他の問題
咀嚼機能によるもの 嚥下機能によるもの
認知症症状によるもの 不明
食事を摂取し い場合の問題
疾患との関連性 無
の場合の要因( )
内服薬の内容との関連性 無
の場合の要因( )
拒食の意思表示 無
3.現在の食事摂取カロリー及び量
現在の食事提供カロリー( )kげぐl提供中 現在の食形態
刻 食 軟食 トロ 食 キサー食
その他 ( )
主食
副食
『.その他
応用ツール 食事摂取困難管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
記載日
ツール管理者 所属 氏名
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール④ 食事摂取困難管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用薬剤 投 量 回数
透析液( ) 液量 ( ml)
貯留時間 ( 時間) 交換回数 ( 回)
透析液( ) 液量 ( ml)
貯留時間 ( 時間) 交換回数 ( 回) 6.使用器具 提供数
バッグ交換システム
( メーカー： 種 類：
セット： )
その他 ( )
7.消毒薬 衛生材料
消 毒 液 ( ml) 本)
滅菌 ー ゼ ( 枚× ﾊ ｸ) 個)
Y字ｶ ﾄｶ ｰｾ ( 枚× ﾊ ｸ)
そ の 他 ( )
8.カテーテル感染の既往 い かに☑
あ し
9.緊急時の対応方法(排液の混濁 カテーテル出口部の発赤 除水量の不足等)
10.その他
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
応用ツール⑤ 自己腹膜灌流管理
函館 太郎
綿 棒 ( 絆 創 膏 (
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑤ 自己腹膜灌流管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用機器 該当するものに☑ (提供機関 )
設置型の場合
酸素ボンベ 酸素濃縮装置 液化酸素装置
携帯型の場合
携帯用酸素ボンベ 携帯型液化酸素装置
パルス キシメーター⇒ 無
6.投 方法 該当するものに☑ 1)持続
2)間
( 時間/1日 労作時 睡眠時 他→ )
3)酸素吸入量
安静時⇒ L/分 労作時⇒ L/分 睡眠時⇒ L/分
吸入方法⇒ カニュー マスク
SPO2変化時の指示⇒ ( )
7.緊急時の対応方法(呼吸困難増強時等)
8.その他
作成者 所属 記入者
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 記載日
応用ツール⑥ 酸素療法管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑥ 酸素療法管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用薬剤 投 量
6.投 方法 該当するものに☑
1)持続 2)間 ( 時間/1日 他→ )
フ ッシュ頻度⇒( )
注入速度⇒( ml/時間)
輸液 ンプの使用 ⇒ 無 ( )
輸液 ンプ貸出機関⇒ ( )
7.挿入部に関して 該当するものに☑
挿入部位⇒ ( )
ート カテーテル
ロック方法⇒( )
特記事項⇒ ( )
8.消毒薬 衛生材料
本) 個)
滅菌 ー ゼ( 枚× パック ) )
滅菌フィルム ( 枚) ＮＳシリンジ ( ml 本) フ ィ ル ム ( 巻) パ生シリンジ ( 本)
そ の 他 ( )
9.使用器具 交換頻度 提供数
セット) セット)
ューバー針 ( ㎜ 本) 本)
ｴｸ ﾃ ﾁ ｰﾌ ( ml 本) ｲ ｪｸ ﾌ ﾗｸ ( 個)
フィルター ( 個) そ の 他 ( )
10.緊急時の対応方法 滴下不良の場合等
11.その他
注射器,注射針( 連 結 管 (
作成者 所属 記入者
滅 菌 綿 棒 ( 絆 創 膏 ( 酒 精 綿 (
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 薬剤名･投 量(
応用ツール⑦ 中心静脈栄養法管理
函館 太郎
)
輸 液 回 路 (
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑦ 中心静脈栄養法管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.経口薬 該当するものに☑ 無
⇒･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
･薬剤名( ) 量( )
服用法( )
5.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用薬剤および投 量 投 方法 インスリン名 量
朝( 単位) 昼( 単位)
夕( 単位) 就寝( 単位)
投薬時間 タイ ング( )
その他の指示( )
7.使用器具および提供数
注射器⇒ シリンジ ペン型
針⇒( ペンニー ル) ( Ｇ 本/月) 8.自己血糖測定器 ⇒ 無 ( の場合以下記載)
種類( (貸出 ⇒ 無)) 穿刺器具( )
針( 本/月) チップ( 個/月) その他( )
9.消毒薬 衛生材料
カ ッ ト 綿 ( 枚× パック ) 枚× パック )
消 毒 液 ( エタノール 他) ( ml)
そ の 他 ( )
10.緊急時の対応方法 明らか 血糖発作時等
11.その他
記載日
応用ツール⑧ 糖尿病治療管理
函館 太郎
酒 精 綿 (
作成者 所属 記入者
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑧ 糖尿病治療管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.経口摂取 可 否
『.開始日
5.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用栄養剤 注入量 (提供機関 ) ( 処方 自費購入)
栄養剤名( ) 1日に必要 カロリー( kげぐl)
栄 養 量( 朝 ml) ( 昼 ml) ( 夕 ml) 固形化の場合その方法～
水 分 量( 朝 ml) ( 昼 ml) ( 夕 ml) 注入の順序～
1回の注入時間( 分/回) (ま は ml/時間)
その他の注入方法( )
7.使用器具 交換頻度
1)方法 ⇒ 鼻腔 胃瘻 腸瘻 その他 ( )
胃瘻チューブ ⇒ (種類 太さ F三)
2)交換頻度⇒( ) 次回交換予定日( )
3)交換医療機関 ⇒( )
8.緊急時の対応方法 滴下不良の場合等
9.挿入部の処置等
10.その他
応用ツール⑨ 経管栄養法管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑨ 経管栄養法管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具
交換用キット ( セット)
尿道カテーテル 号数 ( セット)
蓄尿袋 ( 個)
固定液 ( )
注射器 ( )
6.消毒薬 衛生材料
本) 個)
消 毒 液 ( ml) )
滅 菌 手 袋 ( 個) 滅菌 ー ゼ ( 枚) 滅 菌セッシ ( 個)
7.カテーテル交換
交換頻度 ( 週毎)
最終交換日 ( )
次回交換予定日 ( )
8.緊急時の対応方法 尿道カテーテル閉塞の場合 感染等
9.その他
潤 滑 油 ( 記載日
応用ツール⑩ 膀胱留置カテーテル管理
函館 太郎
記入者 滅 菌 綿 棒 ( 絆 創 膏 (
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑩ 膀胱留置カテーテル管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具
ィス カテーテル
(･商品名⇒ ･ F三 ･ 本ま は 箱/日)
リュー ブルカテーテル 再利用型自己導尿用セット
(･商品名⇒ ･ F三 ･ 本ま は 箱/日)
上記を代用するカテーテル類
(･商品名⇒ ･ F三 ･ 本ま は 箱/日)
6.消毒薬 衛生材料
潤滑剤⇒ キシロカインゼリー ( 本 個/日) 滅菌グリセリン ( 本 個/日) 消毒液⇒ リュー ブルカテーテル
(･消毒液名⇒ 本 )
自己導尿用カテーテルを入 容器の中を満 すもの
(･消毒液名⇒ 本 )
7.自己導尿回数指示
１日( )回 ( )時間 と 8.自己導尿カテーテルの中を満 す消毒液の交換頻度
(１回/ 日) 9.緊急時の対応方法
10.その他
応用ツール⑪ 自己導尿管理
函館 太郎
作成者 所属 記入者
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑪ 自己導尿管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具 交換頻度 数量 カテーテル
( )
カテーテルチップ
( )
集尿装具おパウチ,バッグ等が (提供機関 )
( )
注射器
( )
注射針
( )
滅菌コップ
( )
6.消毒薬 衛生材料
ml) 枚)
ーゼ付絆創膏( 個) )
消 毒 薬 ( )
7.腎瘻 尿管皮膚瘻カテーテルの洗浄方法
⇒ ( )
⇒ ( )
⇒ ( )
8.緊急時の対応方法 カテーテルが抜け つまっ 場合 血尿等
9.その他
1)回 数
生理食塩水 ( ー ゼ (
記載日
応用ツール⑫ 腎瘻 尿管皮膚瘻管理
函館 太郎
テ ー プ (
2)量 3)手技等
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑫ 腎瘻ヹ尿管皮膚瘻管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.開始日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.使用器具 交換頻度 提供数 (提供機関 )
回/週 回/週 ヶ月毎 ヶ月毎
6.消毒薬 衛生材料
個 , 本
枚 , 本
個 , 本
ml 本
7.人工呼吸器等設定
時 分～ 時 分ま
秒 げmH2O
ml L/分 げmH2O
回/分 げmH2O
1: 秒 げmH2O ml/分
8.緊急時の対応方法
9.その他(（PAPを使用している場合はその旨記載下さい。)
機種 種類 サイズ 個数 交換頻度
応用ツール⑬ 人工呼吸療法管理
函館 太郎
滅菌 ーゼ(Yカット)
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
絆創膏
消毒液(気 用) 消毒液(回路用) 滅菌蒸留水 人工呼吸器
人工呼吸器回路 加湿モジュール
バクテリア フィルター 外気取入口フィルター
気管カニュー 医師による交換
滅菌綿球 吸引チューブ
１回換気量 呼吸回数 Ｉ/＊比
呼気流量
気道内圧 使用時間
モー 呼気時間
加湿加湿器設定 気道内圧下限
酸素量 気道内圧上限 感度
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑬ 人工呼吸療法管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.造設日
『.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
5.経口摂取 該当するものに☑ 可
不可 6.医療器材
カニュー の名称 ( )
交換の頻度 ( 週に 回)
カニュー の数 ( 本)
カフ用注射器 ( ml 個)
7.衛生材料
本) 滅菌Ｙ ーゼ ( 個)
絆 創 膏 ( ) )
消 毒 液 (薬品名: 本)
8.ト ブル時の対処
1)カニュー 抜去時の対応方法
2)呼吸困難時の対応方法
3)緊急時の対応方法
9.その他
函館次郎 滅菌綿棒 (
作成者 所属
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名 記入者 記載日
応用ツール⑭ 気管カニュー 管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑭ 気管カニューリ管理
はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.ストーマの種類 ⇒
『.造設日
5.自己管理能力 該当するものに☑ 1)自己管理可
2)一部補完
3)全面補完 (代行 )
家族等の代行能力⇒ 可能 不完全 不可能
特記事項( )
6.使用装具 装具交換状況 装具購入方法(提供機関 )
装具名 ( )
装具の交換状況 ( 回/週 あるいは 日毎に交換)
その他の使用材料
7.緊急時の対応方法
8.その他
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎
作成者 所属 記入者
応用ツール⑮ 人工肛門 人工膀胱管理
函館 太郎
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑮ 人工肛門ヹ人工膀胱管理
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
1.氏 名
2.治療医療機関 担当医
3.感染症の罹患について
感染症 ( )
～その対策
感染症 ( )
～その対策
感染症 ( )
～その対策
『.緊急時の対応方法(明らか 悪化状態が見ら 時等)
5.感染症に対しての処方状況
6.その他
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 作成者 所属
記載日
応用ツール⑯ 感染に関する管理
函館 太郎
記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑯ 感染に関する管理
はこだて医療 介護連携サマリー
患者氏名
歳
男 女
不明 年以上 ６か月
２～ か月 か月未満 週間未満
具体的にはっ り知り い よく い情報はあまり詳しく知り く い
知り く い は決められ い
その他
具体的にはっ り知り い よく い情報はあまり詳しく知り く い
知り く い は決められ い
その他
キーパーソン
自宅 療養し い 入院し い
るべく自宅 療養して ま の病院 ホスピス
必要 あれば入院し い 緩和ケア病棟
は決められ い その他
ホスピス緩和ケア病棟 在宅医療ヹケア
確認 確認未
治療医療機関 担当医
応用ツール⑰ 緩和ケア情報共 シート(２OPN)
函館 太郎
患者の病名ヹ
症状ヹ治療方針ヹ
予後 について
の説明への希望
病状 悪化し
時の希望の療養
の場所
ツール管理者 所属函館○○病院
家族の希望、
大切にし いこと
気 かりヹ不安
氏名
作成者 所属 記入者
予後予測
Ｐ
函館次郎
情報提供
ＤＮＡ
性別
年齢
患者への病状
説明、受け止め
患者の希望、
大切にし いこと
気 かりヹ不安
家族の病名ヹ
症状ヹ治療方針ヹ
予後 について
の説明への希望
家族への病状
説明、受け止め
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑰ 緩和ケア情報共有シート
成 月 日 はこだて医療 介護連携サマリー
基本ツール 及び他の応用ツール に記載出来 かっ 必要 内容を情報提供します。 1.氏 名
ツール管理者 所属函館○○病院 氏名函館次郎 記載日
応用ツール⑱ 特記事項
函館 太郎
作成者 所属 記入者
はこだて医療ヹ介護連携サマヨー 応用ツール⑱ 特記事項
1 目 的
医療 介護サ を必要 し い 高齢者等 住 慣 地域 安心し 在宅生活を 適 医療 介護連携 サ 提供を行うこ 重要 ま 。
函館市医療 介護連携推進協議会 こ 医療 介護連携 推進を強化 べく 情報 無 い 地域 統一さ 情報共有ツ 整備を 有識者等 情報共有ツ 作業部会 を設置し各関係事業者等 協議を重 情報を一元的 把握し 医療 介護 関係職種 連携 情報共有 を支援 情報共有ツ し こ 医療 介護連携サマ 以 サマ を作成しま し 。
こ ツ 利用 関係職種 機関 間 活発 連携 行わ 良い医療や介護サ 提供さ こ を目的 し 活用を推奨い しま 。
運用理念
職種 わ い 分 や い内容 言葉 文字 情報提供 各医療 介護施設内 外 多職種連携を推進
連携窓口を明確 し 密 情報提供 共有を徹底
活用対象者
病院 在宅 施設 等 間 対象者 病状や生活 環境等 変化 い 調整支援 必要 ５歳以 方
第２号被保険者 介護保険サ を利用し い 方 こ 利用を希望 方
活用方法
対象者 病状や生活 環境等 変化 調整支援 必要 場合 医療側 介護側 双方 向連携 場面 い 活用 あ 作成側渡 側 各医療 介護 施設や事業所 け 連携 担当者 活用対象者 あ 本人ま そ 家族 同意を得 必要 情報を 多職種 協力 記入作成しコ を保管。原本を連携相手 け 側 迅速 提供 。
ツ ル構成
本サマ 以 ２ ツ 構成さ いま 。
① 基本ツ ル 内容 対象者 基本情報 様式
応用ツ ル 内容 特別 医療等 ８パタ ン 医療等 詳細情報 様式
◎各ツ 項目 詳細 い 作成マニュア 別記致しま 。
情報共有ツ ル はこだて医療 介護連携サマリ
活用マニュアル
2 活用場面
病院⇔在宅
病院MSW 退院支援看護師 等 ⇒ 在宅ケアマネ ャ 等
～自宅退院前等 調整 必要 場合 等
在宅ケアマネ ャ 等 ⇒ 病院MSW 退院支援看護師 等
～病状 変化や 積極的治療を要 為 入院検査 除く加療等を要 場合 等 病院⇔施設
病院MSW 退院支援看護師 等 ⇒ 施設ケアマネ ャ 相談員 等
～退院後 施設入所 決定し事前 調整 必要 場合 等 施設ケアマネ ャ 相談員 等 ⇒ 病院MSW 退院支援看護師 等
～病状 変化や 積極的治療を要 為 入院検査 除く加療等を要 場合 等 在宅⇔施設
在宅ケアマネ ャ 等 ⇒ 施設ケアマネ ャ 相談員 等
～施設入所 決定し情報提供 場合 等
施設ケアマネ ャ 相談員 等 ⇒ 在宅ケアマネ ャ 等
～在宅復帰 決定し事前 調整 必要 場合 等 病院⇔病院
病院MSW 退院支援看護師 等 ⇒ 病院MSW 退院支援看護師 等
～病状 変化や 積極的治療を要 為 転院検査 除く加療等を要 場合 等
～ や療養を目的 転院を要 場合 等 施設⇔施設
施設ケアマネ ャ 相談員 等 ⇒ 施設ケアマネ ャ 相談員 等
～入所施設 変わ 場合 等
個人情報について
本サマ 数多く 個人情報 含ま い 扱い 最大限 注意を払 さい。 作成 付等 関し 必 活用対象者 あ 本人ま そ 家族 同意を得 事を大前提 致しま
。
マニュアルについて
本サマ 活用 あ 幅広いツ 利用 関係職種 機関 間 活発 連携 行わ 良い医療や介護サ 提供さ こ を目的 し 活用を推奨 作成 管理等 関 ガイド イン等を記し 活用マニュア および 作成マニュアル を作成致しま 。
事 務 局 お問い合わせ窓口
本サマ やこ 活用マニュア 関 問い合わ 窓口 函館市医療 介護連携支援センタ 致 しま 。
おお問い合わせ先が 函館市医師会病院内
函館市医療 介護連携支援センター準備室 ２ぐじl ：じk三-げごn下ご三@しぐkoこぐ下ご-じ上しじkぐじ-した.すた 電 話： ３－３９３９ ＦＡＸ： ３－１１９９
1
基本ツ ル
基本情報等
●情報提供先施設 称
本ツ 側 施設 事業所 を記入
●情報提供先担当者
本ツ け 側 担当者 を記入
●氏 ガ
活用対象者 中 入退院 調整及び情報提供連携を行う対象者 方 氏 を記入 ＰＣ入力 場合 氏 を入力 自動 ふ 仮 ふ
●生年 性別等
対象者 生年 日を記入
ＰＣ入力 場合 [ ] [Ｓ ] 方式 入力 自動 和暦 生年 日 入力 ュ[ ] オド[ ] を使用し 同様 入力
生年 日を 記 方法 入力 自動 年齢 出 く 性別 男女い □をク ク ✓ 入
●生活保護
生活保護 給者 □有 チ ク 生活保護 給者 い場合 □無 チ ク ＰＣ入力 場合 □をク ク 自動 ✓ 入
●障害等認定
身障 [身体障害者手帳] 療育 [療育手帳] 精神 [精神障害者保健福祉手帳] 特定疾患 [特定疾患医 療 給者証]を所持し い 場合 □ チ クを入 身障 精神 等級 特定疾患 病 を記入。 い 所持し い い場合 無 チ クを入
ＰＣ入力 場合 □をク ク 自動 ✓ 入
●現住所
現在 居住先住所を記入。
住民票 異 場合 住民票 ○○町○○番○○号 し 記入
●電 番号
現在 居住先電 番号を記入
●居住
現在 居住先 形体 チ ク
戸建 アパ マン ョン 階数を記入 施設 施設 を記入 ベ タ 有無 チ ク
●医療保険種類
当 保険 チ ク
当 保険 い場合 そ 他 チ クを入 内 保険種類を記入
●要介護度
要介護認定を け い 場合 そ 介護度を記入
認定を け い い場合 [未申請] 申請中 [申請中] 非 当 [適応外] 記入
情報共有ツ ル はこだて医療 介護連携サマリ
作成マニュアル
2
ＰＣ入力 場合 セ をク ク 矢印 出 矢印をク ク。未申請 要介護５ い を選 択 入力さ
●認定有効期間
介護保険 認定有効期間を記入
●障害高齢者日常生活自立度 寝 度
障害高齢者日常生活自立度 寝 度 自立 Ｃ２ い を記入
ＰＣ入力 場合 セ をク ク 矢印 出 矢印をク ク。自立 Ｃ２ い を選択 入力さ
●認知症高齢者日常生活自立度
認知症高齢者日常生活自立度 自立 Ｍ い を記入
ＰＣ入力 場合 セ をク ク 矢印 出 矢印をク ク。自立 Ｍ い を選択 入力さ
●同居家族
同居し い 家族 い い場合 無 チ ク い 場合 当 家族全 チ クを入 当 家族 表記さ い い場合 そ 他 チ クを入 内 記入
●主介護者～健康状態
主介護者 主 介護し い 方 氏 を記入
続柄 主介護者 続柄を記入 同居 別居 い チ クを入 電 主介護者 電 番号を記入
就労状況 主介護者 就労状況を記入 例：常勤 or パ 勤務時間等を記入 健康状態 主介護者 健康状態を記入 例：良好 or 不良 通院状況等を記入
● パ ソン～電
パ ソン パ ソン い 方 氏 を記入 主介護者 同 場合 同 い 続柄 パ ソン 続柄を記入 同居 別居 い チ クを入
電 パ ソン 電 番号を記入
●緊急連絡先
緊急連絡先 い 方 氏 続柄 連絡先を記入。可能 あ ば２ 連絡先を記入
医療情報等
●主病 ～特記
主病 対象者 主病 を記入
医療機関等 称 主病 記入し 疾病 担当医療機関 を記入 診療科 等 主病 記入し 疾病 診療科 を記入
担当医 主病 記入し 疾病 担当医を記入 診状況等 診 頻度を記入
特記 主病 及び既往 関し 伝達 べ 内容 特記 あ 場合 応用ツ を作成し ここ チ クを入
3
●評価日
身体 生活機能等 評価を記載し 年 日を記載
年 日 横 時期 評価し をチ ク。地域生活期 日常生活時 病院以外 場所 過 し い 時期 。そ 他 当 項目 い 記載
●起居動作～入浴 保清等
そ 当 項目 チ ク
認知症症状 項目 [無]以外 チ ク い 場合 応用ツ を作成 食形態 項目 [普通]以外 チ ク い 場合 応用ツ を作成
食動作 び 口腔ケア 項目 [自立]以外 チ ク い 場合 応用ツ を作成
● 特別 医療等
そ 当 項目 チ クを入 応用ツ 作成 必要 項目 チ ク 入 場合 右 記 応用ツ を作成
●在宅介護サ 等
現在利用中 在宅介護サ チ ク
● 介護 特 注意 べ 点等
有 チ ク 入 場合 応用ツ を作成
● 介護 看 関 本人 家族 意向等 有 チ ク 入 場合 応用ツ を作成
●本サマ 記入者
記入し 人 所属 連絡先 氏 作成日を記入 作成日 作成 終了し 日を記載
4
応用ツ ル
応用ツ ル①
応用ツ 以外 既存 書式 診療情報提供書 看護サマ を基本ツ 添付 場合 応用 ツ を作成し何 書式を添付し を記入
応用ツ ル全体
作成者 所属 記入者 応用ツ を作成し 方 い 記入。ツ 管理者 所属 記入者氏 基 本ツ を作成し 方 い 記入。 例：応用ツ 訪問看護師 作成 基本ツ ケアマネ ャ
作成等
ＰＣ入力 場合 応用ツ 氏 基本ツ 記載し い 氏 自動 入力
応用ツ 基本ツ 示さ い 約束事 従 当 ツ を 作成を行う。応用ツ を作 成 約束事 記 通 ま
● 医療情報等 特記 チ クを け 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 認知症症状 [無]以外 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 食事摂 や口腔 項目 う 食形態 食動作 口腔ケア 項目 [普通 自立] 以外を選択し 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 服薬管理 [自立]以外 場合⇒応用ツ を作成し さい
● 身体 生活機能等 特別 医療等 中 ☑ 付く項目 右記 応用ツ を作成 さい
応用ツ ルその他
応用ツ 特記事項 ～ ま ツ い情報 提供時や特別 伝え い事柄等を記 載
ツ ル作成にあたってのマ
○こ ツ 同職種 方 け 見 く い 職種 人 見 ツ 。そ 職
種 見 分 や い内容 う留意し 記載しまし う
○自身 職種や職場 常識 全市的 共通 いこ あ ま 。そ あ 心 作 成 あ まし う
〇ケアマネ ャ や施設担当者 こ 医療 介護連携サマ を病院 提供 あ 特 応用 ツ 作成 関し 各専門職 訪問看護師や施設看護師等 相談 協力し合い 詳細
情報提供 行え う努 まし う。
1
情報共有ツ こだて医療 介護連携サマ
試験運⽤と展開⽅法及びアセ メント⽅法，正式運⽤， ケ ュ 等について
1 試験運⽤ 実施について
1 平成 29 年 4 ⽉ 情報共有ツ こ 医療 介護連携サマ “試験運⽤“を 実施 。
3 ⽉上旬 全 情報共有ツ 様式を確定。
情報共有ツ 作業部会 い ，各関係団体へ事前周知を実施。 試験運⽤ い ， 基本ツ 応⽤ツ を全 実際 活⽤。
4 ⽉ 病院⇒病院 病院⇒在宅 病院⇒施設 場⾯ 病院 情報提供を起点 場⾯ 活⽤ ，試験運⽤を開始。
グ ⽉以降 試験運⽤ 可能 病院 事業所 施設へセンタ 説明+依頼をし 試験運
⽤ 実施機関を拡⼤し，在宅 施設 情報提供を起点 場⾯を含 た全場⾯ 試 験運⽤を実施し，徐々 拡⼤し いく。
2 試験運⽤ 実施機関
試験運⽤を以下 事業所 実施 。 平成 29 年 4 ⽉
●函館五稜郭病院 ●函館中央病院 ●函館市医師会病院 活⽤ 平成 29 年 グ ⽉以降拡⼤
●他 病院へ利⽤打診
■居宅介護⽀援事業所，地域包括⽀援センタ へ利⽤打診 ▲ ョ イ サ⾼住へ利⽤打診
•函館五稜郭病院
•函館中央病院
•函館市医師会病院
成２９ 月
•他の医療機関へ利用打診拡大
•居宅介護支援事業所
•函館市地域包括支援センター
•ショートステイ サ高住等
成２９ 月
2 2 試験運⽤ アセ メント 実施
(1) 試験運⽤ アセ ン ，試験運⽤開始時 アンケ 調査等 ⾏うこ し，ツ 作成側 + 受取側 双⽅ 意⾒を 函館市医療 介護連携⽀援センタ 集約し， 課題等 抽出，内容 構成 検討を 情報共有ツ 作業部会 実施 。
(2) アセ ン 実施時期を下記 。 1 回⽬ 〜 平成 29 年 ケ ⽉下旬 2 回⽬ 〜 平成 29 年 9 ⽉下旬 3 回⽬ 〜 平成 30 年 2 ⽉下旬
以降 今後検討 3 アセ メント ⽅法
1 意⾒集約⽅法
試験運⽤ 説明 アンケ ⽤紙を作成。
ツ 作成側➡送付，送信時 アンケ ⽤紙を添付。
ツ 受取側➡受け取 た アンケ ⽤紙 必要事項を記載し 函館市医療 介護連 携⽀援センタ へ FAX 送信(43-1199)し う。
ツ 作成側 意⾒ センタ 直接電話等 ヒア ン 実施。 アンケ を実施した対象施設 把握 回答率等 集計。
集約した後 情報共有ツ 作業部会 へ報告。 4 正式運⽤ 開始時期
1 情報共有ツ こ 医療 介護連携サマ 正式運⽤ い ，試験運⽤ 段階的 活⽤施設拡⼤を鑑み ，2 回(平成 29 年 ケ ⽉，9 ⽉) アセ ン を経 た後 情報共有ツ 作業部会 協議 検討した上 ，平成 29 年 10 ⽉ 函館 市医療 介護連携推進協議会 へ実施報告。
各関係団体等へ広く や タ送信 様式 マニュア 配布を実施し ， 平成 29 年 11 ⽉を正式運⽤実施 ⽬標 。
5 正式運⽤後 アセ メント
1 情報共有ツ こ 医療 介護連携サマ アセ ン い ，試験運⽤ 期間 み ，正式運⽤後 い 事務局 函館市医療 介護連携⽀援セン タ 適宜実施 こ し ，継続し 情報共有ツ 作業部会 等 協議 検 討し，こ ツ を 効率的 ，効果的 ，幅広く活⽤し 頂け 様 ⾒直しや運⽤⽅
