第２号様式 第７条関係
主治医等見解書
練馬 教育委員会教育長
児童
フ リ
氏
ガ ナ
男・女 生 日 成 日
病 害
初診 経過 初診日 成 日
現在 状態 び治療 い 服用中 薬 あ 記入を 願いします
薬 保育中 使用す 必要 無
想 副作用
保育園生活 注意事項 び配慮 食事：
排せ ： 睡眠：
活動 戸外・水遊び等 ： そ 他：
裏面 記入く い
緊急時 対応 い
予測 事態：
必要 処置：
緊急時 受診方法：
記内容 い 本児童 保育園 入園す 場合 そ 入園先 保育園長
対し情報提供す 意します
成 日
所在地 療機関 電話
師 印
主治 先生へ
練馬 保育園 特 配慮を必要 す 児童 受入 害 程度 中程
度以 集団保育 可能 児童を対象 し います そ 健康面や発達面 確認 事前保育を 日間実施し ます
今回 記入い く主治 等見解書 事前保育 い 申込児童 保育園 集団保育
可能 う を 断す 資料 せ い ます 限 申込児童 現在 心
身状況を詳細 記入願います
ま 手術 予 あ 児童 い 感染症予防 配慮等 必要 場合や 手術後
入園ま リハビリ後 入園 児童 最善 断 場合 入園 い あ
ます
参考：認可保育園 職員配置基準 児童数：職員数 歳児 ：
・ 歳児 ： 歳児 20： 歳児以 児 30：
担当 練馬 保育課保育支援係 電話 03-5984-1491
