[ 成 ４月 様式２]
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号
評価書番号
評価書番号
評価書番号 評価書名 評価書名 評価書名 評価書名
福祉医療等 支給 関 事務 基礎項目評価書
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
個人 個人 プ プ イバシー等 イバシー等 権利利益 権利利益 保護 保護 宣言 宣言
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
東御市 福祉医療等 支給 関 事務 け 特定個人情報ファイ
取扱い あた 特定個人情報ファイ 取扱い 個人 プ イバシー
等 権利利益 影響 及ぼ いこ 認識 特定個人情報 漏え
いそ 他 事態 発生させ スク 軽減させ た 適切 措置 講
っ 個人 プ イバシー等 権利利益 保護 取 組 い こ 宣
言
公表日
公表日 公表日
公表日
成 月 日
特記事項
評価実施機関名
評価実施機関名 評価実施機関名
評価実施機関名
東御市長
) 実施し い
東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
．特 個人情報ファイル 扱い 関す 問合せ
連絡先 東御市健康福祉部福祉課 長 県東御市鞍掛 番地 表
]
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先 し
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関
．他 評価実施機関 法 上 根拠
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条第 号
健康福祉部 福祉課 福祉課長 柳澤利幸
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
．特 個人情報ファイル名
部署 所属長
) 実施す 福祉医療費 給者ファイル
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 上 根拠 東御市福祉医療費給付金条例第 条 第 条
実施 無
＜選択肢＞
) 未 実施す
[
関連情報
関連情報
関連情報
関連情報
．特 個人情報ファイルを 扱う事務
．特 個人情報ファイルを 扱う事務
．特 個人情報ファイルを 扱う事務
．特 個人情報ファイルを 扱う事務
事務 名称 福祉医療等 支給 関す 事務
システム 名称 福祉医療システム 団体内統合 名システム 中間サ バ
東御市福祉医療費給付金条例 基 く 福祉医療費 給資格認 事務を行う 給者 申請 基 給付金を支給す
事務 概要
特 個人情報ファイル 扱者数 人 上
＜選択肢＞
＜選択肢＞
) 人 上 万人未満 ) 万人 上 万人未満 ) 人未満 任意実施 評価対象 事務 対象人数 何人
し い値判断項目
し い値判断項目
し い値判断項目
し い値判断項目
[
．対象人数
．対象人数
．対象人数
．対象人数
) 万人 上 万人未満 ) 万人 上
) 人 上 ) 人未満 ]
] 人 上 万人未満
し い値判断結果 し し い値判断結果い値判断結果 し い値判断結果
し い値判断結果
し い値判断結果
し い値判断結果
し い値判断結果
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
． 大事故
． 大事故
． 大事故
． 大事故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関す 大事故 発生した
[ 発生 し
) 発生 し ) 発生あ
]
＜選択肢＞ 成 日 時点
． 扱者数
． 扱者数
． 扱者数
． 扱者数
い 時点 計数
人未満 [
変更箇所
変更箇所
変更箇所
変更箇所
変更日 変更日 変更日
変更日 項目項目項目項目 変更前の記載変更前の記載変更前の記載変更前の記載 変更後の記載変更後の記載変更後の記載変更後の記載 提出時期提出時期提出時期提出時期 提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明
