様式第 号 第７条関係 取
浄 浄
浄 浄 取 取 取 取 化 化 化 化 取 取 取 取 槽 取 槽 槽 槽 取 取 取 設 設取 設 設 取 取 取 置 取 置 置 置 取 取 取 管 管 管 管 取 取 取 取 理 取 理 理 理 取 取 取 票 票 票 票 取 取 取 取
取
事務処理欄取 記入不要記入不要取記入不要記入不要
整理番号取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 届出種別取 1.登録取 取 取 2.変更取 理等年 日取
取 取 取 取 年取 取 取 取 日取 設置 分取 1.設置届取 2.建築確認取
取 確認番号取 取
取
取 設置者記入欄取
ふ 取 取
氏取 取 取 取
電 番号取
取
ふ 取 取
設置者
住 所 建 物 ま 記入 取
〒取
ふ 取 取
設置取 場所取
住 所 建 物 ま 記入 取
〒取
ふ 取 取
氏取 取 取 取
電 番号取
取
ふ 取 取
住 所 建 物 ま 記入 取
〒取
ふ 取 取
管理者
浄化槽技術取 管理者氏 取
取
*設置理由取
取1.建物 新築 建替取 取 2.汲 浄化槽へ変更取 取 取 取3.単独浄化槽 合併浄化槽へ変更取 取 4.合併浄化槽 付替え取 取5.そ 他 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
浄化槽 メ カ 取 取 浄化槽型式取 取
浄化槽処理方式取 取 *合併単独 分取 1.合併取 取 2.単独取
処理対象人員取 人槽取
*補助金取 無取
1. 取 取 取 2.無取
*建物種別取
取1.取住宅取 取 2.共 住宅取 取 3.宿泊施設等取 取 4. 療施設等取 取5.店舗等取 取 6.娯楽施設等取 取 7.自動車車庫等取 取 8.学校施設等取 取9.集会場施設等取 取 10.事務所関係取 取 11.作業所関係取 取 12.そ 他取
* 当す 番号 ○印をつけ こ 取 取
注：用紙 大 さ ，日本工業規格Ａ列４ す こ 。取
