様 第１号（第６条関係） 式
号 番
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
申 所 者住 請
名 称
（ ） リガナ フ
代 名 者の氏 印 表
生 日 月 年
福 交 店請申金助補業事りくづ街商るなくたき行県度年 書 岡 付
福 街くなる商店づきくり事業補助た行県、ていつに付交の金助補記金 標 岡
交 下すまし請申りおとの記きづ基に定規の条６第綱要。 付
記
１ 補助事業の内容
計おとの」書画業事１「紙別 り
※ 紙については別を１－２事添付すること業化援つ施設整備事業にい支ては別紙１－１、活性。
２ 補助金交付申請額
金 円
３ 助割担負び及費経象対、補費経るす要に業事助補合
総 補 業費対象経費 事 助
負 区分 担
補
助 申請額 金
国 担額 負
(※)
市
町 負担額 村
補
助 事業者負担額
（称名の金助補国※）
４ 補助事業の経費の配分
別 ２「経費配分書」のとおり 紙
※ 施 設
整 －いては別紙２２にを添付することつ業。別事業については紙事２－１、活性化支援 備
５ 補助事業完了予定日
年 月 日
６ 添付書類
①補 画年度の事業計、収書支予算（案）等、本告）資事業者の総会料報（前年度の事業 助
②補 事業者の定款（会則） 助
③当 又写の録事議の会事理は会総たし議決を施実の業事し 該
④商 街の位置図、配置図 店
⑤商 街の状況がわかる写真 店
⑥役 名簿（別紙３） 員
(注)仕 付申請額の下に次算の交を明記すること式、補金等れに係る消費税相助当額がある場合は。 入
別 １－１ 紙
事 計画書（施設整備事業） 業
１ 補助事業の目的
２ 補助事業の内容
（ ）設置施設の名称 １
（ ）施設の内容・規模 ２
※設 図を添付すること 計
（ ）設置場所 ３
（ ）実施スケジュール ４
着 時期： 工
完 時期： 工
（ ）事業費の財源内訳 ５
※補 記ていつに等金賛、協金入、借金課、賦金入 助
別 １－２ 紙
事 計画書（活性化支援事業） 業
１ 補助事業の目的
２ 補助事業の内容
委員会等開催 ①
開 実 検 回数体制項目 催 施 討
委 員 会
作 会 部 業
（ 氏定）する委員等の名（等を記入すること予成。委）実施体制欄には員構会及び作業部会を 注
②事 内容 業
予 予 事 業内に的体具（容）事間期業事 定 定 業
商 店 街 活 性 化 事 業 、 ま ち づ
く 事る商店街活性化業にの別を記載のことよ出。店と一体となった商街創活性化事業、繁盛店 り
別 ２－１ 紙
経 配分書（施設整備事業） 費
（ 位：円） 単
事 補 業 名事業に 助
要 る経費 す
補 対象と 助
な 費 補 備 経金申請額 考 る 助
合 計
しこるす入記て分区にとご物置設と ※
別紙２－２
経費配分書（活性化支援事業）
（単位：円） 補助対象経費の区分 補助事業に
要する経費
補助対象と なる経 費
補助金
申請額 備 考
目 節
謝 金 委員等謝 金
（注）
補助対象となる経費 については、各々の積 算明細を備考欄に記 載又は別紙資料とし て添付すること。 旅 費
委員等旅 費 職員旅 費 事 業 費
会議 費 会場借 料 専門人材活用支援 費
店舗等賃借 料 内装･設備･施工工事 費
無体財産購入 費 プ ロ バ イ ダー契 約料･ 使用 料 回線使用 料 通信運搬 費 広報 費 イベント 費 借料・損 料 備品 費 消耗品 費 委託 費 通訳 料 翻訳 料 交通 費 雑役務 費 原稿 料 印刷製本 費 合 計
別紙３
役員名簿
（商店街名 ） 該当する性別・年号を丸で囲んでください
役職名 氏名（フリガナ） 氏名（漢字） 性 別 生年月日
男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 男・女 明・大・昭・平
年 月 日 ※ 役員全員を記載すること。
様 第２号（第 式
７ 条関係）
番 号
補 所 事業者住 助
補 名 事業者 助
年
月
日
第
号 で 申 請 の あ っ た
岡 県 行 き た く な る
商 以 街づくり事業助金交付要綱（補 店
下 「 要 綱 」 と
い 。）第 記すまし定決りおとのき、下づ基に定規の条。 う ７
年 月 日
知 事 名
記
う 。 ） 、 そ の 内 容 、 補 助 事
業 並 要対分配の費経象助すび及費経る補 に
び に 配 分 さ れ た 経 費 に
対 する補助金の額の区分は、 応
年
月
日
第
号 で 申 請
の 請事業補助金交付申書く記載のとおりとするりづ。福った 年度岡街県行きたくなる商店 あ
補 助 金 の 額 は 、 次 の と お り と す る 。 た だ し 、 規 則 第 ８ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ く 決 定 の 取 消 等 に よ り 、 補
助 変更 、別はきとたれさに 対助業に要する経費、補が象額の金助補又費経は 事
通 知するとおりとする。
補 費 金 経象対円 助
補 額 金の金円 助
合 計 額 、 配 分 さ れ た 経 費 に 対 応 す る 補 助 金 の 額 （ 変 更
さ の計合の。）ると額す いの額 れか 低 れ 額 、はきとた 又 額と市金助補村町は 変更後 同 ず い額とする。
４ 上
記
に も 則に要び及綱、規か わな け ば ら よ る のの ほ 従 れ な ない。
（ ）この様式に次のよ 注
う 修正 を 通 な 加え て がるあ知合場るす。
書 の 記 載 内 容 に 修 正 を 加 え て 交 付 決 定 し た 場 合 は 、 上 記 １ の 「
年
月
日 」 以 下 を 「 別 紙 の と
お 替え 式に紙別の１号第、様 準じ 。交るす載記を容内の定決付に紙別の式様た 書とする。」にき り
、 要 綱 に 定 め る と こ ろ に よ り 、 仕 入 れ に 係 る 消 費 税 等 相 当 額
が ら 明
か
に 減 え加 る。 な っ に税た場合をは当相額費消、当該仕等入れに係る 額するとになる。」をこ
上 ３
記 の 他
様 第３号（第 式
９ 条関係）
号 番
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 更変 交 街請申金助補業事りくづ店商るなくたき行県度年 書 岡 付
年 で 号 第 月 日
交 付 決
定 通 知のあった
標 福 助補業事りくづ行店商るなくたき街金県決補助金の交付定内容について、 記 岡
交 要綱第 付
９ の規定に条 変更 すまし請申を。 基 づ りおの記下きと
記
１ 変 の理 由 更
２ 変 の内容 更
（ 変更 金 前 額の金助補） １ 円
変 後 更
金 円
（ ）補助事業の内容 ２
別 １のとおり 紙
（ 事 ）補助の経費の配分 ３ 業
別紙２のとおり
※ －の場合は別紙２２事を添付すること業支援場設整備事業の合は別紙２－１、活性化。 施
（ ）１ 注
上 変更 のるあ の り は２記 も だけ 場号番紙、別合との。そこるす載記を 繰宜適 上げ ること。 は
業 更変 助、補は合場るあの に分配の費経 の 事 業 者の 変
更
後 の収支予算書を添付すること。
の助金の額の下に次算は式を明記すること、補合。る ３ 仕入れに係消場費税等相当額がある
別 １ 紙
補 変更 明細 書 事業内容 助
１ 事業名
２ 変 の内容 更
変 前 変 変 の 由 計 変 が補助 後 更 更 更 理 画 更 事 業 に及
ぼ 影響 す
※活 舗活用促進事業、商店街活性化事業店空きに化支援事業の場合は、事業名の欄、 性
ま る盛店創出によ商業店街活性化事、繁事業とづくりと一体な化った商店街活性 ち
別 ２－１ 紙
補 事業の経費配分 助
変
更 明細書（施設整備事業 ）
（ 位：円） 単
事 業 名
補 事業に 助
要 る経費 す
補 対象と 助
な 費 経 る
補 金申請額 助
備 考
変 更 前
変
更 後
変 更 前
変
更 後
変 更 前
変
更 後
合 計
※設 こるす入記て分し区にとご物と 置
※見 明細書等の 積
変
別紙２－２
補助事業の経費配分変更明細書（活性化支援事業）
（単位：円） 補助対象経費の区分 補助事業に
要する経費
補助対象と
なる経 費 補助金申請額
備 考
目 節 変更
前
変更後 変更前 変更後 変更 前
変更 後 謝 金 委員等謝 金
（注） 補助対象と なる経費につ いては、各々 の積算明細 を備考欄に 記載又は別 紙資料として 添付すること 。
旅 費
委員等旅 費 職員旅 費 事 業 費
会議 費 会場借 料 専門人材活用支援
費 店舗等賃借 料 内装･設備･施工工事
費 無体財産購入 費 プロバイダー契約料･使用料
回線使用 料 通信運搬 費 広報 費 イベント 費 借料・損 料 備品 費 消耗品 費
委託 費 通訳 料 翻訳 料 交通 費 雑役務 費
原稿 料 印刷製本 費 合 計
様 ０ 第４号（第１ 式 条
関 係 ）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 店係に金助補業事りくづ街る商なくたき行県度年 る 岡
補 事業の 助
中
止 （ 承認 廃止 ） 申 書 請
年 で 号 第 月 日
交 付 決
定 通 知のあった
標 由 の補助事業を下記の理 記
に よ
り 廃止 ）したいの 、 中止 （ で
福 交 ０ 行き１第綱要県金助補業事りづ街店商るなくたく 岡 付
条 の 規 定 に
基 承認 を申請します。 づ き
記
１ 中 （ 止
廃
止 ）の理 由
様 第５号（第１１条関係） 式
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 店係に金助補業事りくづ街る商なくたき行県度年 る 岡
補 遅延 等報告書 事業 助
年 で 号 第 月 日
交 付 決
定 通 知のあった
標 てりおとの記、下いつに業事助補の事 記
故 で あったのが 、福 街助補業事りくづく店商るなたき行県金 岡
交 基すまし告報きづに定規の１１条第綱要。 付
記
１ 捗 補助事業の進
状 況
２ 同 に要し 上 た 経 費
３ 事
故 原因 の内容 及 び
４ 事
故 置 に対す 措 る
５ 補助事業の
遂 行及び完了の予 定
（ 故 ）事 注
の
様 第６号（第１２条関係） 式
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 店係に金助補業事りくづ街る商なくたき行県度年 る 岡
補 遂 事業 助
行 状 況
報 告 書
年 で 号 第 月 日
交 付 決
定 通 知のあった
標 遂 の補助事業の 記
行 状 況
を 福 助補業事りくづ街商店るなくたき行県金 岡
交 別すまし告報りおとの紙きづ基に定規の条１２第綱要。 付
別 １ 紙
行 たくなる商店街づくり事業 き
遂 行状況報告書（施設整備事業）
月 日 事 過 実施の経 業
（ ）各補助金の交付決定日 １
（ ）事業の着工期日 ２
（ 日 月 年 （日期定予工完）） ３
主 ※
要
別 ２ 紙
行 たくなる商店街づくり事業 き
遂 行状況報告書（活性化支援事業）
１ 委員会等開催
開 催
年 開 日場所 月 催
委 会等の内容 員
（ 体的に） 具
出
席 者 数
（
含 委員 む ） 備 考
委 会 員
作 部会 業
（ るとこるす付添を簿名の等員委す成構の会部業作び及会員委）。 注
席 備考欄には、出
し た 委 員 等 の 氏 名 等
を 記 載 すること。
２ 事業内容
実 実 事 業内に的体具（容）事間期業事 施 施 業
（ 用業事化性活街店、商業事進促活舗店き、空はに欄業事施実）、 注
ま る盛店創出によ商業店街活性化事、繁事業とづくりと一体な化った商店街活性 ち
様 第 式
７ 号（第 １ ３ 条関係）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 店係に金助補業事りくづ街る商なくたき行県度年 る 岡
補 事業実 助
績 報告書
年 で 号 第 月 日
交 付 決
定 通 知のあった
標 の補助事業を完了しましたの 記
で 、 福 助補業事りくづ街商店るなくたき行県金 岡
交 別すまし告報りおとの紙きづ基に定規の条１３第綱要。 付
別 １ 紙
行 補 り業事 業事くづ街店商るなくた実 き 助
績 書（施設整 備 事 業）
１ 補助事業の内容
２ 目標の
達 成状況
３ 助割担負び及費経象対、補費経るす要に業事助補合
（ 位：円） 単
総 補 業費対象経費 事 助
負 区分 担
補
助 申請額 金
国 担額 負
(※)
市
町 負担額 村
補
助 事業者負担額
（称名の金助補国※）
４ 補助金支出表
（ 位：円） 単
事 補 業 名事業に 助
要 る経費 す
補 対象と 助
な 費 補 備 経金申請額 考 る 助
合 計
５ 添付資料
（ 契約 、書 領 業にる工事事助補）係 １
収 等の写し 証
（ ）写真 ２
（ 面 ）図 ３
（ ）その他実 ４
績 証 で が 明 きる資料
（ 算、６として次の式合を明記することは場。消）仕入れに係る費る税等相当額があ 注
別 ２ 紙
行 補 り業事 業事くづ街店商るなくた実 き 助
績 書（活性化 支 援 事業）
１ 委員会等開催
開 催
年 開 日場所 月 催
委 会等の内容 員
（ 体的に） 具
出
席 者 数
（
含 委員 む ） 備 考
委 会 員
作 部会 業
（ るとこるす付添を簿名の等員委す成構の会部業作び及会員委）。 注
席 備考欄には、出
し た 委 員 等 の 氏 名 等
を 記 載 すること。
２ 事業内容
実 実 事 業内に的体具（容）事間期業事 施 施 業
（ 用業事化性活街店、商業事進促活舗店き、空はに欄業事施実）、 注
ま る盛店創出によ商業店街活性化事、繁事業とづくりと一体な化った商店街活性 ち
の を記載のこと。 別
３ 目標の
達 成状況
４ 助割担負び及費経象対、補費経るす要に業事助補合
（ 位：円） 単
総 補 業費対象経費 事 助
負 区分 担
補
助 申請額 金
国 担額 負
(※)
市
町 負担額 村
補
助 事業者負担額
５ 補助金支出表
（単位：円） 補助対象経費の区分 補助事業に
要する経費
補助対象と なる経 費
補助金
申請額 備 考
目 節
謝 金 委員等謝 金
（注）
補助対象となる経費 については、各々の 積算明細を備考欄に 記載又は別紙資料と して添付すること。 旅 費
委員等旅 費 職員旅 費 事 業 費
会議 費 会場借 料 専門人材活用支援
費 店舗等賃借 料 内装･設備･施工工事費
無体財産購入 費 プロバイダー契約料･使用料
回線使用 料 通信運搬 費 広報 費 イベント 費 借料・損 料 備品 費 消耗品 費
委託 費 通訳 料 翻訳 料 交通 費 雑役務 費
原稿 料 印刷製本 費 合 計
様 第 式
８ 号（第 １ ５ 条関係）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 概 店金助補業事りくづ街商年るくたき行県 度な 岡
算 請 書 払 求
年
月
日
第
号 で 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 標 記 補 助 金 に つ い て
、 に綱第１５条の規定基付づき下記のとおり要交請商岡県行きたくなる店金街づくり事業補助 福
求 します。
１ 概
算 請 金 額 円 払 求
２ 請
求 額算定 表
区 金 額 分
交 額 円 決定 付
概
算 払 額 円 受 領 済
今
回 求 請 額 円
残
額 円
（ ）式様考参。（とこるす付添を書画計金資（画計支収の業事助補）参 注
様 第 式
８ 号の２ （ 第 １５条関係）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 精 店金助補業事りくづ街商年るくたき行県 度な 岡
算 請 書 払 求
年
月
日
第
号 で 交 付 決 定 通 知 の あ っ た 標 記 補 助 金 に つ い て
、 に綱第１５条の規定基付づき下記のとおり要交請商岡県行きたくなる店金街づくり事業補助 福
求 します。
１ 精
算 請 金 額 円 払 求
２ 請
求 額算定 表
区 金 額 分
交 額 円 決定 付
確
定 額 円
概
算 払 額 円 受 領 済
今
様 第 式
９ 条関係） 号（第 ７ １
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
年 地方 消費税額の 消費税額及び 度
確 定に 伴う 報告書
福
岡 り第綱要付交金助補業事くづ街店商るなくたき行１ 県
７ のすまし告報りおと記条、下きづ基に定規の。
記
１ 確 補助金額（知事が
定 知書により ）額たし知 円 通 通
２ 確 補助金の
定 時 に
お け る仕入れに係る消費税等 相 当 額 円
３ 地方 消費税額の 消費税額及び
確 定に 伴う 補助金に係る
円 入当 仕 額相れ税費消る係に等
４ 補助金
返
還 当額（３－相 ２ ） 円
（ 内とこるす付添を訳の算積てしと紙別１ ）。 注
２ 課 税 事 業 者 の 場 合
様 ０ 第１ 式 号
（ 第
１ ９ 条関係）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
年 福 づ係に金助補業事りく店街商るなくたき行県る 度 岡
取 財 得
産 分 等の 処 承認 申請書
年
月
日
第
た 財 産 等 を 下 記 の と お り 処 分 し た い の で
、 く第綱要付交金助補業事りづ街店商るなくたき行県岡１ 福
９ 承認 すまし請申を。 条き基に定規の項２第づ
記
１ 品
目
及 び 取得 年月日
２ 取 及び時 得 価 格
価
３ 処
分 の 方法
４ 処
分
様 第１１号（第２ 式
０ 条関係）
番 号
年 月 日
福 事 県知 岡 殿
補 所 事業者住 助
名 及び代表者の氏名 印 称
福 店係に金助補業事りくづ街商るなくたき行県度年 る 岡
取 成 組 果 報 告書
年
月
日
第
岡 県 行 き た く な る 商 店 街 づ く り 事
業 ０ 助金交付要綱第２ 補
条 の 規 定 に 基 づ き
、 る 年度にお け 取組 りすまし告報果おとの記下を成。
記
１ 当
初 設定し た 効 果及び数値目標
２ 取組 内容及び「１」 達 本年度の の
成 度
３ 来
年
（ 考様式） 参
年 福 り画計支収業事金助補業事づく街店商るなくたき行県書 度 岡
（ 付） 日
（
団 体 名 ）
（ 千 位： 単
円 ）
事 収 項 名・支出計画 入
事 種 業
目 補
助 額 金
1/4 半 期
４ ６月 －
2/4半 期
７
－ 月 ９
3/4 半 期
10－ 12月
4/4半 期
１ ３月 －
収
入
福 県行きたくなる商店街づくり 岡
事 補助金 業
国 助金 補
市 村補助金 町
自 財 己 源
計
支
出
○○事 業
