様式第１号（第６条関係）
年 月 日
つくば市長 宛て
申請者 住 所
,
氏 名 電話番 号
つくば市特定 不妊治療費助 成金交付申請書 兼請求書
特定不妊治療 費助成金の交付 を受けたいので ，つくば市特定 不妊治療費助成 金交 付規則第６条の 規定に基づき， 関係書類を添え て申請します。
特 定 不 妊 治 療 費 （ 男 性 不 妊 治 療 費 を 除 く。） 県 の 助 成 金
（ ）円 －（ ）円
＝自己負担額（ 円）
※助成限度額と自己負 担額を比較して低い方 の額
①申請額 円
助成申請額
男 性 不 妊 治 療 費 県 の 助 成 金
（ ）円 －（ ） 円
＝自己負担額（ 円）
※助成限度額と自己負 担額を比較して低い方 の額
①申請額 円
治療期間 年 月 日 ～ 年 月 日
治療を受けた 夫婦の氏名 住 所 生年月日
昭和・平成
（ フリ ガ ナ ）
夫
年 月 日 昭和・平成
（ フリ ガ ナ ）
妻
年 月 日 銀 行
振込先金融 機関 信 用金庫 支店
組 合 (ゆうちょ銀行を 除く。)
口座の種別・ 口座番号 普通 ･当座 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
口座名義 人
こ の 申 請 の 審 査 に 際 し ， 関 係 書 類 の 提 出 に 代 え て ， つ く ば 市 備 付 け の 戸 籍 ， 住民基本台帳及 び市税の納付状 況について，公 簿を照会するこ とに同意します 。
年 月 日
,
夫
,
妻 添付書類
（1）茨城県不 妊治療費補助金 交付決定及び額 の確定通知書 (2) 茨城県不 妊治療費助成事 業受診等証明書
(3) 特定不妊 治療に要した費 用が分かる領収 書 つ く ば 市 処 理 欄
□住民となった 日 夫 年 月 日 妻 年 月 日 □公簿確認（戸 籍・住民基本台帳） □市税滞納(有･無)
（ ） （ ）
