第 様式 表 第６条
成年後見制度報酬費用助成金申請書
年 日
府 中 市 長
申請者 所
氏 ㊞
府中市成年後見制度 係 報酬費用助成要綱第６条 規定 基 次 関係書類を添
え 申請し す
本
人
氏 男・女
生 年 日 年 日
所 〒
施 設 ・ 病 院
入 所 先
施設・病院
所 在 地
〒
成 年 後 見 人 等
氏
所 事 務 所
〒
電 番
職 種
□ 弁護士 □ 法書士 □ 社会福祉士
□ 精神保健福祉士 □ そ 他
本 人 関 係
□ 配偶者又 四親等 親族 い
□ 成年後見人 □ 保 人 □ 補助人
□ 成年後見監督人 □ 保 監督人 □ 補助監督人
第 様式 裏
助 成 要 件
所 地
要 件
□ 府中市民
□ 民登録地 府中市外 あ 保険者等 府中市 方
経 済 的
要 件
□ 生活保護を受け い 方
□ 世帯員全員 市町村民税非課税 方
□ 境界層 当者
□ 預貯金等 残高 ６ 万 以
□ 即時 現金化 能 本人 義 資産を し い い
後 見 等 開 始 申 立
事件番 年 家 第
申立区分 □ 高齢者 □ 知的障害者 □ 精神障害者
申 立 人 本人 関係
報酬付与審判対象期間 年 日 年 日 分 報 酬 付 与 決 定 額 □ 受領済 □ 未受領 報 酬 付 与 審 判 日 年 日
助 成 □ 年度 □ 無
添 付 書 類
□ 収支・資産状況申告書 第 様式
□ 登記事項証明書 写し
□ 報酬付与 審判書謄本 写し
□ 報酬付与申立時 家庭裁判所へ提出した書類 写し
報酬付与申立事情説明書 後見等 監督 事務報告書及び財産目録
□ 預貯金通帳 価証券等 写し
□ 保険者 府中市 あ こ 確認 書類 写し 当者
□ 経済的要件 当す こ 確認 書類
□ そ 他
個 人 情 報 関 す
本 人 意
本人 所地要件 経済的要件を審査す 当た 市 保 す
民基本 帳 課税 帳等 公簿 確認す こ 意し す
