減免申請
係る状況調書
成 暻 日被保険者氏名 被保険者番号
減免 要件をよくお読 い 当 るこ を確認し 申請し く さい こ 用紙 介護保険減免申請書 一緒 提出し く さい
世帯員 収入等 状況 申請日： 成 暻 日現在
収 入 あ る 世 帯 員 被 保 険 者 本 人 氏名 氏名
金 等
給 収 入
事 業 収 入 等
送 り 等
そ 間
総 収 入 金 額
合 計
次 者 間収入金額 ある 申告し す 収入 い世帯員 氏名
金振込通知書 又 金改定通知書 写しを添付し く さい
事業収入 や 動産収入 確定申告し 方 直近 確定申告又 確定 申告書 添付し 収入 訳書 写しを添付し く さい
活用 る資産等 状況
居住用以外 処分可能 動産を
□所暼し いる ン □所暼し い い
居住用 土地を □所暼し いる ン □所暼し い い
所暼し いる場合 詳細 方メヴトル
世帯 預貯金 合計金額
※預貯金 ある方 預貯金通帳等 現在 残高を確認させ い す
記入 際し 明 点 問い合わせ先
府中市福祉保健部高齢者支援課介護保険係
