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危険物(製造所・貯蔵所・取扱所)変更許可申請書(ワード版) 震災時等における危険物の仮貯蔵・仮取扱いについて 熊本市ホームページ

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Academic year: 2018

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全文

(1)

様式第5(第5条関係)

危 険 物    変 更 許 可 申 請 書

年  月  日

      殿

      申 請 者

          住   所       ( 電 話  )

       氏 名           

設 置 者

住   所        電話

氏   名

設 置 場 所

設 置 場 所 の 地 域 別

防 火 地 域 別 用 途 地 域 別

設置 の許 可年 月日 及び

許 可 番 号 年    月    日     第     号

製 造 所 等 の 別 貯 蔵 所 又 は 取

扱 所 の 区 分 危険物の類、品名(指定

数 量 ) 、 最 大 数 量

指 定 数 量 の倍数 位 置 、 構 造 及 び 設 備 の

基 準 に 係 る 区 分

令 第        条       第        項 (規則第    条      第   項)

変   更   の   内   容

変 更 の 理 由

着 工 予 定 期 日 完成予定期日

そ の 他 必 要 な 事 項

※ 受   付   欄 ※ 経  過  欄 ※ 手 数 料 欄

許可年月日

備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

   2 この変更許可申請書は、移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。    3 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。    4 品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で

(2)

    ない場合に( )内に該当する指定数量を記載すること。

   5 位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関     する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要     な場合は( )内に記載すること。

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