（ 紙様式 証明書） 別
使 書 関 係 証 明 用
平 年 月 日 成
使 者 用
住 （ た地在所の所務事る主はてっあに人） 法 所
氏 （ 名名氏の者表代び及称のそはてっあに人） 法 名
被 者 住 用所 使
氏 名
関すまし明証をとこるあに係用使にともの件条の記、下はもど。 私
記
1 勤 場所の所在地及び名称 務
2 勤 容 内 務
販売
管 業管理者 医療機器 理
貸与
3 勤 日及び勤務時間 務
4 そ 他参考事項 の
使用関係証明書（管理医療機器）
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