( 様式１－１）
平成 年 月 日
参 加 表 明 書
あま市長 村上 浩司 様
（提出者）住 所
電話番号
ＦＡＸ
会社 名
代表 者 ㊞
下記事業にかかるプロポーザルについて、関係資料を添えて参加表明します。
なお、あま市本庁舎基本設計委託業務プロポーザル実施要領を理解し、同要領に定めら
れた参加資格及び業務実施条件を満たしていること並びに提出書類の記載事項及び添付
書類について事実と相違ないことを誓約します。
記
（業務名） あま市本庁舎基本設計委託業務
連絡担当者
所 属
担当者名
電 話
ＦＡ Ｘ
E - m a i l
( 様式１－２）
平成 年 月 日
参 加 表 明 書
あま市長 村上 浩司 様
（提出者）
代表者 住 所
電話番号
ＦＡＸ
会社 名
代表 者 ㊞
構成員 住 所
電話番号
ＦＡＸ
会社 名
代表 者 ㊞
構成員 住 所
電話番号
ＦＡＸ
会社 名
代表 者 ㊞
下記事業にかかるプロポーザルについて、関係資料を添えて参加表明します。
なお、あま市本庁舎基本設計委託業務プロポーザル実施要領を理解し、同要領に定めら
れた参加資格及び業務実施条件を満たしていること並びに提出書類の記載事項及び添付
書類について事実と相違ないことを誓約します。
記
（業務名） あま市本庁舎基本設計委託業務
連絡担当者
所 属
担当者名
電 話
ＦＡ Ｘ
E - m a i l
(様式１－３）
平成 年 月 日
委 任 状
あま市長 村上 浩司 様
設計共同企業体の名称
代表構成員 住
所 商号または名 称 代表者氏 名 ㊞
構 成 員 住
所 商号または名 称 代表者氏 名 ㊞
構 成 員 住
所 商号または名 称 代表者氏 名 ㊞ 下記の者を代理人として定め、次の権限を委任します。
１．あま市本庁舎基本設計委託業務のプロポーザル、見積り、契約の締結、業務委託代金の請求 及び受領等に際し、○○設計共同企業体を代表として行う件
２．その他委託業務契約履行に関する一切の件
記
【 代 理 人 】
設計共同企業体の名称
代表構成員 住
所 商号または名 称 代表者氏 名 ㊞
（様式１－４）
設計共同企業体協定書（甲）
（目的）
第１条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。
（１）あま市発注に係るあま市本庁舎基本設計委託業務（以下「設計業務」という。）の受託 （２）前号に付帯する事業
（名称）
第２条 当共同企業体は、 設計共同企業体（以下
「企業体」という。）と称する。 （事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所を に置く。 （成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、平成 年 月 日に成立し、工事が完成するまでの間は、解散することができな い。
２ 設計業務に係る委託契約の相手方とならなかった場合は、当企業体は、前項の規定に関わらず、当該設 計業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の住所及び名称）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 住 所
商号又は名称 住 所 商号又は名称 住 所 商号又は名称 （代表者の名称）
第６条 当企業体は、 を代表者とする。 （代表者の権限）
第７条 当企業体の代表者は、設計業務の履行に関し、当企業体を代表してその権限を行うことを名義上明 らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに請負代金（前払金及び部分払金を含む。） の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資の割合）
第８条 各構成員の出資の割合は、次のとおりとする。ただし、当該設計業務について発注者と契約内容の変 更増減があっても、構成員の出資の割合は変わらないものとする。
商号又は名称 出資割合 ％ 商号又は名称 出資割合 ％ 商号又は名称 出資割合 ％ ２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参しゃくのうえ構成員が協議して評価するものとする。 （運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事
項について協議の上決定し、設計業務の履行に当たるものとする。 （構成員の責任）
第10 条 各構成員は、設計業務の委託契約の履行及び下請契約その他の設計業務の実施に伴い当企業 体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）
第11 条 当企業体の取引金融機関は、 店 とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第12 条 当企業体は、設計業務が完了したときに決算するものとする。 （利益金の配当の割合）
第13 条 決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益金を配当す るものとする。
（欠損金の負担の割合）
第14 条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する割合により構成員が欠損金を負担するも のとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第15 条 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない。
（業務途中における構成員の脱退に対する措置）
第16 条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が設計業務を完了する日までは 脱退することができない。
２ 構成員のうち業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構成員が共同 連帯して設計業務を完了する。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構成員が脱 退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条 に規定する割合に加えた割合とする。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合に は、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還 するものとする。
５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。 （構成員の除名）
第16 条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、設計業務の途中において重要な義務の不履行その他 の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員 を除名することができるものとする。
２ 前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用するものとす る。
（業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第17 条 構成員のうちいずれかが業務途中において破産又は解散した場合においては、第 16 条第２項か ら第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第17 条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合に おいては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれか を代表者とすることができるものとする。
（解散後のかし担保責任）
第18 条 当企業体が解散した後においても、設計業務につきかしがあったときは、各構成員が共同連帯して その責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第19 条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外 社は、上記のとおり設 計共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書 通を作成し、各通に構成員が記名捺 印し、各自所持するものとする。
平成 年 月 日
（代表構成員）住 所 商号又は名称
代 表 者 ㊞
住 所 商号又は名称
代 表 者 ㊞
住 所 商号又は名称
代 表 者 ㊞
連絡担当者 所 属 担当者名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ E - m a i l
(様式２） 業務名
あま市本庁舎基本設計委託業務
事務所名
連絡担当者所属・氏名
TEL FAX
事務所の業務実績
（完了した同種・類似業務の実績）業 務 名 発 注 者 受注形態
施設の概要
設計業務 用途 構造・規模・ 完了年月
面積
（予定）完成 年月 同
種
・ 類 似
単独 設計共同体
協力
－ F／B ㎡
平成 年 月
平成 年 月
同 種
・ 類 似
単独 設計共同体
協力
－ F／B ㎡
平成 年 月
平成 年 月
同 種
・ 類 似
単独 設計共同体
協力
－ F／B ㎡
平成 年 月
平成 年 月
同 種
・ 類 似
単独 設計共同体
協力
－ F／B ㎡
平成 年 月
平成 年 月
同 種
・ 類 似
単独 設計共同体
協力
－ F／B ㎡
平成 年 月
平成 年 月
備考 １．同種・類似業務実績の業務名には、（同種）または（類似）を選択してください。 ２．構造は、構造種別-地上階数／地下階数を記述してください。（例：RC-5F/B1）
３．受注形態の欄には、単独、設計共同体、又は協力（協力事務所として参画）の別を付記してください。協力の場合は発注者 欄に、元請事務所名も括弧書きで記入してください。
４．記入した業務については、契約書（鑑）の写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセプトがわかるもの、施設の 概要が確認できる図面、写真、パース等を提出してください。
５．PUBDIS※2の登録がある場合は、その写しも提出してください。
※ 図面等は、複合施設の場合は、庁舎・業務施設の用途の部分を囲んでください。1
※ PUBDIS とは、（社）公共建築協会の「公共建築設計者情報システム」のことをいいます。2
(様式３） 平成 年 月 日作成
専門分野別技術職員数・資格
分 野 資格・担当 人 数 人数計 合 計
建 築（意匠） 構造
一級建築士 構造設計一級建築 士
意匠 人 意匠
人
構造 人
構造
人
積算 人
その他
（上記の資格を持た ない技術職員）
意匠 人
積算
人
構造 人
積算 人 小計
人 電気設備 設備設計一級建築士
一級建築士
人
設計 人
積算 人 その他（上記の資格を持たない
技術職員） 人 小計 人
機械設備 設備設計一級建築士 一級建築士
人
設計 人
積算 人 その他（上記の資格を持たない
技術職員） 人 小計 人
その他 一級建築士 人
小計 人 合計
人 その他
（土木・造園等の技術職員） 人
備 考 １．複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入して下さい。
２．複数の資格を有する職員については、いずれか一つの資格の保有者として取り扱います。 ３．当該業務の協力事務所に予定しているところの職員数は、人数欄に括弧書きで記入してください。
（様式４－１）
管理技術者の経歴等
分担 氏名 年令
資格名
(資格登録番号)
同種・類似業務実績
平成２８年６月６日現在 従事している設計業務
施設名称・ 同種、類似
構造・規模
・面積
業務完了
年月 立場
業務名・構造・規模
・面積・立場・ 完了予定年月
管理技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
備考 １．管理技術者の資格については、一級建築士、技術士、CASBEE 建築評価員、CPD 取得単位についての み記入してください。技術士については、建設部門（都市及び地方計画）を取得している場合のみ記入 してください。なお、各資格については、資格登録番号、取得単位等を括弧書きで記入してください。 ２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）又は（類似）選択してください。
３．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○主任）、○
○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。
４．記入した業務については、契約書（鑑）の写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセプトがわ かるもの、施設の概要が確認できる図面、写真、パース等を提出してください。
（様式４－２）
主任技術者（意匠担当主任技術者・構造担当主任技術者）の経歴等
分担
氏名
年令
資格名
(資格登録番号)
同種・類似業務実績
平成２８年６月６日現在 従事している設計業務
施設名称・ 同種、類似
構造・規模
・面積
業務完了
年月 立場
業務名・構造・規模
・面積・立場・ 完了予定年月
意匠担当 主任技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似 － F／B
㎡
平成 年 月
構造担当 主任技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
備考 １．建築（意匠）担当主任技術者の資格については、一級建築士、二級建築士、木造建築士、技術士、CASBEE 建築評価 員、CPD 取得単位についてのみ記入してください。技術士については、建設部門（都市及び地方計画）を取得してい る場合のみ記入してください。
建築（構造）担当主任技術者の資格については、構造設計一級建築士、一級建築士、二級建築士、木造建築士、 CASBEE 建築評価員、CPD 取得単位についてのみ記入してください。
なお、各資格については、資格登録番号、取得単位等を括弧書きで記入してください。 ２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を選択してください。
３．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○主任）、○○担当技術 者（○○担当）の別を記入してください。
４．主任技術者が協力事務所に所属する場合は、氏名欄に所属事務所名も併せて記入してください。
５．記入した業務については、契約書（鑑）の写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセプトがわかるもの、施 設の概要が確認できる図面、写真、パース等を提出してください。
（様式４－３）
主任技術者（電気設備担当主任技術者・機械設備担当主任技術者）の経歴等
分担
氏名
年令
資格名
(資格登録番号)
同種・類似業務実績
平成２８年６月６日現在従 事している設計業務
施設名称・ 同種、類似
構造・規模
・面積
業務完了
年月 立場
業務名・構造・規模
・面積・立場・ 完了予定年月
電気設備担当 主任技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
機械設備担当 主任技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
備考 １．電気設備担当主任技術者の資格については、設備設計一級建築士、一級建築士、建築設備士、技術士、一級電気工事 施工管理技士、二級電気工事施工管理技士、CASBEE 建築評価員、CPD 取得単位についてのみ記入してください。 技術士については、機械部門（動力エネルギー）、電気電子部門（電気設備）のいずれかを取得している場合のみ記入 してください。
機械設備担当主任技術者の資格については、設備設計一級建築士、一級建築士、建築設備士、技術士、一級管工事 施工管理技士、二級管工事施工管理技士、CASBEE 建築評価員、CPD 取得単位についてのみ記入してください。 技術士については、機械部門（動力エネルギー、熱工学、流体工学）、衛生工学部門（空気調和、建築環境）のいずれ かを取得している場合のみ記入。
なお、各資格については、資格登録番号、取得単位等を括弧書きで記入してください。
２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を選択してください。
３．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○主任）、○○担当技術者
（○○担当）の別を記入してください。
４．主任技術者が協力事務所に所属する場合は、氏名欄に所属事務所名も併せて記入してください。
５．記入した業務については、契約書（鑑）に写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセプトがわかるもの、施 設の概要が確認できる図面、写真、パース等を提出してください。
（様式４－４）
主任技術者（提出者が新たに追加する分担業務分野の主任技術者）の経歴等
分担
氏名
年令
資格名
(資格登録番号)
同種・類似業務実績
平成２８年６月６日現在 従事している設計業務
施設名称・ 同種、類似
構造・規模
・面積
業務完了
年月 立場
業務名・構造・規模
・面積・立場・ 完了予定年月
担当（提 出者が新たに 追加する分担 業務分野） 主任技術者
氏名
年令 才
実務経験年数 年
資格名称
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
同種・類似
－
F／B
㎡
平成 年 月
分担業務分野の具体的業務内容
分担業務分野を追加する理由
備考 １．資格については、様式４－１～４－３に準じて記入してください。
２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を選択してください。
３．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○ 主任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。
４．主任技術者が協力事務所に所属する場合は、氏名欄に所属事務所名も併せて記入します。 ５．記載した業務について、契約書（鑑）の写し、業務の完了が確認できる資料の写し、設計コンセ
プトがわかるもの、施設の概要が確認できる図面、写真、パース等を提出してください。
（様式５）
協力事務所
（協力事務所がある場合に記入します。） 分担業務分野
名称 所在地 代表者
協力を受ける 内容及び理由
分担業務分野 名称
所在地 代表者
協力を受ける 内容及び理由
分担業務分野 名称
所在地 代表者
協力を受ける 内容及び理由
（様式６）
質 問 書
平成 年 月 日
あま市長 村上 浩司 様
住 所 会 社 名 代 表 者 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ
あま市本庁舎基本設計委託業務プロポーザルの参加表明書等に関して、次の項目を質問 いたします。
質 問 事 項 １
２
３
４
５
質問書に対する回答等連絡先 担当部署、担当者
電話、ＦＡＸ
電子メールアドレス
注）１．質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ２．用紙はＡ４版タテとします。
質 問 事 項 ６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
(様式７）
技術提案書
平成 年 月 日
あま市長 村上 浩司 様
（提出者）住 所 会 社 名
代 表 者 ㊞ 電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
平成 年 月 日付けで通知のありました下記業務に対する技術提案書の提出について 、 別添のとおり提出します。
記
業務名 あま市本庁舎基本設計委託業務
※ 特定されなかったプロポーザルの返却を希望する場合には、その旨を明記してください。返却を希望する旨の 記載がない場合は、返却要請の意思がないものとみなします。
（様式８）
質 問 書
平成 年 月 日
あま市長 村上 浩司 様
住 所 会 社 名 代 表 者 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ
あま市本庁舎基本設計委託業務プロポーザルの技術提案書に関して、次の項目を質問い たします。
質 問 事 項 １
２
３
４
５
質問書に対する回答等連絡先 担当部署、担当者
電話、ＦＡＸ
電子メールアドレス
注）１．質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ２．用紙はＡ４版タテとします。
質 問 事 項 ６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
