支給認定（変更）申請書・現況届
１ 福知山市は、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市・府民税の情報（同一世帯者を含 む）及び世帯情報を閲覧します。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、必要に応じ特定教 育・保育施設、特定地域型保育事業者（以下、「施設・事業者」という。）に対して提示します。
2 申請書（現況届）、添付書類に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められる場 合に、施設・事業者に提供することがあります。
3 施設型給付費・地域型保育給付費は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。
4 次年度の支給認定申請については、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、翌年３月 末日までに 認定します。
5 申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。
収受印
受付 入力 確認
以上のことに同意し、次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給
認定を申請します。
福知山市長 様 申請日 年 月 日
申請 者（ 保護 者）
ふりがな 氏 名
申請児童から
みた続柄 住 所
㊞ 〒
日中の連絡先（電話番号） ＊確実に連絡の取れる順に記入してください
①
父携帯 ・ 母携 帯 ・ 父 勤 務 先 ・ 母勤務先・自宅・そ の他（ ）
②
父携帯 ・ 母携 帯・父勤務先 ・ 母勤務先・自宅・ その他（ ）
③
父携帯 ・ 母携 帯 ・ 父 勤 務 先 ・ 母勤務先・自宅・そ の他（ ）
申請 児童
ふりがな
氏 名 性別
生 年 月 日
平成 年 月 日生
□男 □女
保育 の希 望
□有（保護者の労働・疾病その他の理由により、保育所等での保育の利用を希望する）
（保 育を 必要 とす る事 由）
保護者
（申請児童からみた続柄） □就労 □妊娠・出産 □保護者の疾病・障害 □同居又は長期入
院等している親族の介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□就学 □虐待や DV のおそれがあること □育児休業取得時に既 に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要
□その他（ ）
配偶者
（申請児童からみた続柄） □就労 □妊娠・出産 □保護者の疾病・障害 □同居又は長期入
院等している親族の介護・看護 □災害復旧 □求職活動
□就学 □虐待や DV のおそれがあること □育児休業取得時に既 に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要
□その他（ ）
□無（幼稚園等の利用を希望する）
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育所機能部分）及び地域型保育事業（小規模保育、家庭的保育、居宅訪問 型保育、事業所内保育）をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園（幼稚園機能部分）をいいます。 支給認定
希望日
□
翌年度４月１日利用区分
の希望
□
教育標準時間利用（幼稚園等に通う場合）□
その他（ 年 月 日）
□
保育短時間利用（１日最大８時間までの利用）□
保育標準時間利用（１日最大11 時間までの利用）教育・保育を
希望する期間
□小学校入学まで
□平成 年 月 日まで 必 要 な 教 育 ・ 保
育の曜日・時間 □月 □火 □水 □木 □金 □土 ： ～ ： 平成 年 月 日 から どちらかに
チェック
様式第１号
申請 児童 を含 む同 居者
（生 計の 中心 者の 番号 に○ をつ けて くだ さ い
）
ふりがな
氏 名 性別 続柄 生年月日
就労・就学・通園先 又は単身赴任先
障害者手 帳の有無
１ □男
□女 世帯主 年 月 日
□有
□無
２ □男
□女 年 月 日
□有
□無
３ □男
□女 年 月 日
□有
□無
４ □男
□女 年 月 日
□有
□無
５ □男
□女 年 月 日
□有
□無
６ □男
□女 年 月 日
□有
□無
７ □男
□女 年 月 日
□有
□無
働い てい る場 合
母親の状況 父親の状況
就労 種別
□居宅外労働
□自営 ⇒ □自宅 □中心者 □自宅以外 □協力者
□内職
□その他（ ）
□居宅外労働
□自営 ⇒ □自宅 □中心者 □自宅以外 □協力者
□内職
□その他（ ）
勤務 先
名称
所在地
電話
通 勤 手 段・時間
自宅→職場
通勤時間 約 分
自宅→職場
通勤時間 約 分 妊娠有無
□
無□
有 ⇒（予定日） 年 月 日 ※申請時点就学 中の 場合
学校名
就学の目的
期間 年 月 日まで 年 月 日まで
卒業後の予定
疾病等の場合 （疾病名） （疾病名）
生活保護 □受けていない □受けている（ 年 月 日から） ひとり親家庭 □該当 □非該当
認定の可否 認定者番号 認定区分等
※ 市 記 入 欄
可 ・ 否 （否とする理由）
□１号
□２号 □３号 （□標準時間□短時間）
備 考
支給認定申請に必要な添付書類一覧
■保育を必要とする事由を証明する書類
①～⑩の事由ごとに必要書類のいずれかを提出
保育を必要とする事由 必要書類（例） ※以下のいずれかを提出
① 就労 ○雇用・就労証明書
② 妊娠・出産 ○母子健康手帳の写し
③
保護者の疾病・障害 ○診断書
○身体障害者手帳の写し
○精神障害者保健福祉手帳の写し
○療育手帳の写し
④ 同居又は長期入院等している親族の介護・看護 ○被介護者、看護者の診断書等
○介護、看護の状況等がわかる書類
⑤ 災害復旧 ○申立書
○り災証明書 等
⑥
求職活動 ○求職カードの写し
○雇用保険受給者資格証の写し
○求職活動申立書
○誓約書
⑦ 就学 ○在学証明書
○学生証の写し
⑧ 虐待や DV のおそれがあること ○配偶者からの暴力被害者の保護に関する証明書等
⑨
育児休業取得時に既に保育を利用している子どもが いて継続利用が必要
○育児休業取得期間証明書
○育児休業証明書
○育児休業給付金支給決定通知書の写し
⑩ 上記に類する状態として市が認める場合 ○市が必要と認める書類
■市民税・府民税の税額を確認できる書類（※平成２６年１月１日現在、福知山市以外に住民登録をしていた方が対象）
いずれかを提出（写し可）
○平成２６年度の市民税・府民税課税（非課税）証明書
○平成２６年度の市民税府民税徴収税額の決定・変更通知書
○平成２６年度市民税・府民税納税通知書
（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）及び保育所等への入所について
・保育の必要性の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合があります ・希望者が多数いるときは、希望する施設に入所できない場合があります。
・保育の必要性の認定基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合があります。
・支給認定の内容に変更が生じた場合は、速やかに福知山市に届け出てください。
・保育を必要とする事由及び勤務時間等により保育の必要量（「保育短時間」又は「保育標準時 間」）を認定します。実際の保育時間は、入所した施設で決定されます。
