家
滅
失
出
書
成 ○ ○ ○ 日
宛先 越市長
出 者 住 所
上越市木田○
目○番○号
氏 称
上越
太郎
電 話 番 号 ○○○ ○○○ ○○○○
記 家 を取 壊し け出ます
記
※太線 囲ま 部分を記入し く さい
家 所 者
住 所
上越市木田○
目○番○号
ふ が
じょうえつ
いちろう
所 者コ ド氏
上越
郎
家 所 在 地 越市木田○
目○○○番地○
越市頸城区△△○○番地○○構 造
木造 非木造 木造 非木造 鉄骨造
種 類
住宅 併用住宅 共 住宅 事務所
店舗 倉庫 附属家 そ 他
住宅 併用住宅 共 住宅 事務所
店舗 倉庫 附属家 そ 他
床
面
積
1 階
123
45
㎡23
45
㎡1階以外
67
89
㎡ ㎡合 計
191
34
㎡23
45
㎡滅 失 日 成 ○○ ○ ○ 日※1 成 ○○ ○ ○ 日※1
滅 失 内 容
全部 一部 全部 一部
取 壊し後
土地 利用状況
建替え さ 地 そ 他 残りあり 建替え さ 地 そ 他
家 処理コ ド
処 理 日 成 日 成 日
※1 賦課期日 毎 1 1日 す
け出 1 1 日 前 取 壊し 場合 取 壊し 事実及び期日を証す 書類等 写 しを添付し く さい 例：取壊し証明書 取 壊し時 領収書等
