様 式 第
特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施 届 出 書
年 日
武 蔵 市 長 殿
氏 又 称 及 び 住 所 並 び
届 出 者 法 人 あ つ そ 代 表 者 印
氏
電 番 号
特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施 大 気 汚 染 防 止 法 第 18条 15第 項 第 項 規
定 よ 次 お 届 出
特 定 工 事 場 所
特 定 工 事 称
特 定 工 事 施 工 者 氏
又 称 及 び 住 所 並 び 法 人
あ つ そ 代 表 者 氏
特 定 粉 排 出 等 作 業 種 類 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 別 表 第 ７
項 建 築 物 等 解 体 作 業 次 項 又 項 除 く
項 建 築 物 等 解 体 作 業 う ち 石 綿 含 断 熱 材
保 温 材 又 耐 火 被 覆 材 除 去 作 業 掻 落
断 又 破 砕 以 外 方 法 特 定 建 築 材 料 除 去
次 項 除 く
項 特 定 建 築 材 料 事 前 除 去 著 く 困 解 体 作 業
項 改 造 補 修 作 業 件
特 定 粉 排 出 等 作 業 実 施
期 間
自 年 日
至 年 日
※ 整 理 番 号
※ 理年 日
特 定 建 築 材 料 種 類 吹 付 石 綿
石 綿 含 断 熱 材
石 綿 含 保 温 材
石 綿 含 耐 火 被 覆 材
※ 審 査 結 果
特定 建 築 材料 使 用箇 所 見 お
特定 建 築 材料 使 用面 積 ｍ
2
特 定 粉 排 出 等 作 業 方 法 別 紙 お
参
考
事
項
特 定 粉 排 出 等 作 業 対
象 建 築 物 等 概 要
建 築 物 耐 火 準 耐 火 そ 他
延 べ 面 積 ｍ
2
階 建
※ 備 考
そ 他 工 作 物
特 定 工 事 施 工 者 現
場 責 任 者 氏 及 び 連 絡 場
所 電 番 号
請 負 人 特 定 粉 排 出
等 作 業 実 施 場 合 当
請 負 人 現 場 責 任 者
氏 及 び 連 絡 場 所 電 番 号
備 考 特 定 粉 排 出 等 作 業 対 象 建 築 物 等 部 見 添 付 見
主 要 寸 法 及 び 特 定 建 築 材 料 使 用 箇 所 記 入
参 考 事 項 欄 掲 事 項 必 須 記 載 事 項 い 欄 所 定 事 項 記 載
た 場 合 欄 つ 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 第 10条 第 項 第 号 規 定
事 項 う ち 特 定 粉 排 出 等 作 業 対 象 建 築 物 等 概 要 及 び 項 第 号 及 び
第 号 規 定 事 項 記 載 た 書 類 見
※ 印 欄 記 載 い
届 出 書 見 及 び 別 紙 用 紙 大 面 表 等 や 得 い 除 日
本 工 業 規 格 Ａ
氏 法 人 あ つ そ 代 表 者 氏 記 載 押 印 代 え 本 人 法
別 紙
特 定 粉 排 出 等 作 業 方 法
特 定 建 築 材 料 処 理 方 法 除 去 い 込 封 込 そ 他
集
排 気 装 置
機 種 型 式 設 置 数
排 気 能 力 ｍ
3
／min 時 間 当 た 換 気 回 数 回
使 用 フ ィ ル タ 種 類 及 び
そ 集 効 率 ％
使 用 資 材 及 び そ 種 類
そ 他 特 定 粉 排 出 又 飛
散 抑 制 方 法
備 考 本 様 式 特 定 粉 排 出 等 作 業 作 成
使 用 資 材 及 び そ 種 類 欄 湿 潤 剤 固 化 剤 等 薬 液 隔 用 シ ト 接
着 テ プ 等 特 定 粉 排 出 等 作 業 使 用 資 材 及 び そ 種 類 記 載
そ 他 特 定 粉 排 出 又 飛 散 抑 制 方 法 欄 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 別
表 第 ７ 規 定 等 以 効 果 措 置 内 容 散 水 方 法 い 込 又
封 込 方 法 等 記 載
作 業 場 隔 又 養 生 状 況 前 室 及 び 掲 示 板 設 置 状 況 示 見 添 付
見 主 要 寸 法 隔 た 作 業 場 容 ｍ
3
並 び 集 排 気 装 置
