様式第 号
臨床所見 検査成績
自覚症状 他覚所見
u ra
以
胆道閉鎖症 治療歴
手術所見 日時 成 日 治療経過
肝生検 無 検査 日 成 日 所見 グ テ
食道 胃 静脈瘤
無 検査 日 成 日
治療内容 血 血 既往 無 回
利 剤 無 ミン 血漿製剤 無 治療歴 無 回
特殊 ミノ酸製剤 無 血小板輸血 無
肝腫瘍治療歴 無 抗ウイ 療法 無 そ 他
手術 回 所療法 回 具体的内容 動脈塞栓術 回 放射線療法 回
そ 他 所見 化学療法 回
肝移植 無 場合 移植 日
成 日 特発性細菌性腹膜炎そ 他肝硬変症 付随
病態 治療歴 経過
所見
そ 他 超音波 I検査等 成 日 無 日
I Ⅱ ℓ ンビン時間 %
総コ テ ℓ
血中 ンモニ u ℓ 成
ℓ
障害児福祉手当
福祉手当認定診断書
(
肝臓 血液明治 大正 ふ
昭和
疾患及びそ
他
疾患用
黄 疸 無 著 肝 疾 患 成 日
昭和 成
日 傷 病 発 生
確認 日
難治性
後
障 害 状 態 め 医 師 診
断 受 け 日
腹 整 静 脈 怒 張 無 著 成
検査日 っ 傷 病 名 め
日 障 害 永 続
定さ
住 所
法 法
肝 性 脳 症 無 度
出血傾 無 著 日
再認 定 要
氏 名 男 女
日
昭和 成
将 来
血 血 無 著
血清 ミン ℓ 推定
肝 萎 縮 無 著
脾 腫 大 無 著
浮 腫 無 著
腹 水 無 発 熱 無 著
血小板数 × ⁴ uℓ 比
改良型 法 I ℓ
施設
基準値 昭和
皮 膚 そ う 痒 感 無 著
I ℓ γ I ℓ
血清総ビ ビン ℓ
カ ホ タ ゼ I ℓ
血清総蛋白 ℓ 疾 病 原 因
生 日
昭和 成
検査項目 全 身 倦 怠 感 無 著
食 欲 不 振 無 著
悪心 嘔 無 著
臨床所見
臨床検査
安静 要 程度
絶対安静 一定時間内 屋外歩行 い 時間以内
ベッ 安静 普通人 程度 労働 い
必要時 室内歩行 以内 軽い運動 い 強い運動 禁 。 休憩時間 多く
室内歩行 い 時間以内 疲 い程度 普通 生活
㊞
◎
㊞ 号 該当
日 診断書記載内容 不備 認定基準 適合 い
記 定
表第 第
成 非 該 当 該当
理由 字 楷書 っ 書い さい。
そ 他 疾患 成 日現症
3
％ ％
×
4 3
×
4 3
3
検 査 項 目
3
ン パ 球
病 的 細 胞
Ｅ Ｍ
日
症状
骨
髄 そ 他 臨 床 所 見
輸 血 回 数
及 び 量
回 計
日～ 無
無 無
出 血 傾
発 熱
％
備
考
巨 核 球 数
立 く
％ 顆 粒 球 数
検 査 成 績
動 悸
記 診 断 。
成
核 細 胞 数 網 赤 血 球 白 血 球 数
病 的 細 胞 血 小 板 数
感 染 無
息
無
ｇ ｌ 血 色 素 量
末
梢
血
液 無
赤 血 球 数
血液検査成績 成 日
×
4 3
血液疾患 成 日現症
％
医師氏名 日
病院又 診療所 名称
所 在 地
診 療 担 当 科 名
身体障害者手帳 新 規 認 定
◎ 裏面 注意 く読 記入 さい。障害者 障害 程度及び障 害 認定 無関係 欄 記入 必要 あ 。
参考事項
級
項 無
再 認 定
級
地 域 振 興
担当 姓 職 社 会 福 祉 事 務 所
項
非 該 当 級
定 結 果 障害名
項 身体障害者手帳
裏 面
1
診断書
障害児福祉手当・福祉手当
受給資格
認定
資料
一
｡
診断書
障害者
障害
状態
証明
使用さ
ま
記入事項
不明
点
あ
ま
認定
く
あ
ま
くわ
く記入
く
さい｡
2
○・×
答え
欄
該当
○
く
さい
記入
い場合
別
紙片
記入
く
さい
3
⑤
欄
診断書
作成
診断日
く
障害者
障害
原因
傷病
い
医師
診断
受
日
記入
く
さい
前
他
医師
診断
い
場合
障害者本人又
父母等
申
立
記入
く
さい
ま
不明
場合
旨
記入
く
さい
4
肝機能
検査成績
過去
間
回
検査成績。
ヶ
以上
間隔
く
)
記入
く
さい
5
血液
検査成績
過去
間
い
症状
最
く表
い
成績
記入
く
さい
6
⑨
欄
臨床所見
検査成績
血清アルブミン
い
B（G法
B（P法又
改
良型B（P法
い
○
付
く
さい
7
⑨
欄
（しじlこ-Pつgし
graこe
点数
○
付
く
さい
8
⑨
欄
８
治療
内容
⑨
欄冒頭
現症日時点
内容
記入
く
さい
ま
具体的内容
い
。1)～。6)
治療
場合
必要
応
薬品名や。6)
内容等
記入
く
さい
9
他
疾患
欄
視覚障害
聴覚障害
肢体障害
結核及び換気機能障害
心
臓疾患
肝臓疾患
血液疾患及び精神障害以外
疾患
い
記入
く
さい
10
欄
安静
要
程度
結核
治療指針
厚生省
掲
安静度表
準拠
く さい
11
問診
身体状態
他覚的検査結果
一致
い
う
場合
備考欄
旨
記入
く さい
