12 -別記
様式第１号（第３条関係）
育英資金の種類 ※ 一般・へき地 区 中学予約 希望する貸与月額 中学予約 分 中学予約
育 英 資 金 貸 与 申 請 書
宮崎県教育委員会 殿 平成 ２９ 年 月 日
宮崎県育英資金の貸与を受けたいので、宮崎県育英資金貸与条例施行規則第３条により申請します。
学 校 名 ※ 国公立 ※ 全日制 学 部 学 科 学 年 修業年限
私 立 定・通 ３
フリガナ ※ 住所 〒 －
本人氏名 男
印 女
生年月日 平成 年 月 日 電話 － －
保 証 人(保護者等) 住所 〒 －
印
電話 － －
申 請 理 由
緊急申請のみ記入 １．事由の生じた年月（ 年 月） ２．希望する貸与時期（ 年 月）
就 続 ※同居別 収入・売上金額 所 得 金 額
学 氏 名 柄 年 齢 居の別 所得の種類 万円 万円
者 同・別 ①
同 以 同・別 ②
一 外 同・別 ③
生 の 同・別 ④
計 家 同・別 ⑤
の 族 合計所得金額 ①～⑤の計 ⑥
家 氏 名 続柄 年 齢 ※設置者 在学学校名 ※ 通学別 控除額 万円
族 就 国公・私立 自宅・自宅外 ⑦
学 国公・私立 自宅・自宅外 ⑧
者 国公・私立 自宅・自宅外 ⑨
国公・私立 自宅・自宅外 ⑩
差 ア 本人の就学者控除 ⑪
し イ 母子・父子世帯 ⑫
引 ウ 障がいのある人がいる世帯 ⑬
く エ 主たる生計維持者が別居している世帯 ⑭
金 オ 長期に療養を必要とする人のいる世帯 ⑮
額 カ 火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯 ⑯ ⑦から⑯の控除額合計 ⑰
学校 ⑥－⑰ 所得金額 ⑱
確認欄 世帯人員（ ）人 収入基準額 ⑲
県教委認定欄 認定所得金額 ⑳
13
-「育英資金貸与申請願（勉学意欲調査書）
」
（本人記入用）
学
校
名
学
年
氏
名
宮崎県育英資金の申請にあたり、あなたが考えていることを記入してください。
１．勉学意欲について
自 己 評 価 （該当するものに○を付けてください。）
１ 高い ２ やや高い ３ やや低い ４ 低い
上記自己評価について説明を記入してください。
２．学校生活について、どのような計画や目標を持っていますか。
学習について
部活動や学校以外での活動について
３．将来の設計について記入してください。 （現時点で希望している進路や目標について）
14
-収入に関する証明書 貼付台紙 ＊所得証明書以外の場合に使用してください。
年間額の計算
給与収入のとき、賞与（ボーナス）〔あり なし〕
年間収入額〔 円〕
