様式第 18 号（第 14 条関係）
建 築 物 特 例 許 可 申 請 書
年 月 日
岩国市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞ （電話 ― ― ）
都市計画法 第41条第２項ただし書
第34条の２第２項において準用する同法第41条第２項ただし書
に規定する建築
物の特例許可を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
許 可 の 年 月 日
及 び 番 号
年 月 日 第 号
建 築 物 の 敷 地
の 所 在 地
建築物の用 途
敷地等の面 積
敷地面 積 建築面積 ( 延べ面積 )
m2 m2 ( m2)
建 蔽 率 開発許可に付された制限 内容
許 可 を 受 け よ う と す る 内
容
建築物の高 さ
開発許可に付された制限
内容
許 可 を 受 け よ う と す る 内
容
壁面の位 置 開発許可に付された制限 内容
許 可 を 受 け よ う と す る 内
容
その 他 ( )
開発許可に付された制限
内容
許 可 を 受 け よ う と す る 内
容
許可を受け ようとする 理由
