様式第４号（要綱第８条関係）
平成 年 月 日
福島市長
住所 申請者 氏名
（団体にあっては、団体名及び代表者名）
軽費老人ホーム事務費補助事業完了報告書
平成 年度軽費老人ホーム事務費補助事業について、下記のとおり完了したので報告し ます。
記
事 業 名 平成 年度軽費老人ホーム事務費補助事業 交 付 決 定 年 月 日 平成 年 月 日 福島市令第 号 交 付 決 定 額 金 円
軽費老人ホーム事務費補助金事業完了報告書
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