様式第３
給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
殿
年 月 日
届出者 ㊞
水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者 の の届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏 名
給水装置工事主任技術者免状の交付番号 選 任 ・ 解 任 の 年 月 日
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
指定給水装置工事事業者指定申請書5(主任技術者選任・解任届) [ docファイル]
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