別記第９号様式 第９条 第 条 第 ９条関係
後期高齢者医療再交付申請書
東京都後期高齢者医療広域連合長
次のとお 申請します
申 請 年 月 日 年 月 日
申請者氏名 印 本人との関係
申請者住所 〒
電話番号
被
保
険
者
被 保 険 者 番 号 個 人 番 号 フ リ ガ ナ
生 年 月 日 年 月 日 氏 名
性 別 男 ・ 女
住 所
〒
電話番号
再 交 付 す 証明書
被保険者証
資格証明書
限度額適用・標準負担額減額認 証
特 疾病療養受療証
その他
申 請 の 理 由 破損・汚損 紛失 盗難 その他
