平成 年 月 日
府 中 市 長
申請者住所
氏名 印
工事施行者
住所
氏名 印
電話番号 （ ）
自
費
工
事
承
認
願
次の通り申請いたします。
場所 府中市 町 丁目 番地先
承認の種類 （工事内容）
１．歩道切り下げ工事 ２．Ｌ型切り下げ工事 ３．街路樹移植工事 ４．防護柵撤去工事 ５．道路位置指定に伴う工事
６．その他工事（ ）
切り下げ面積 植込面積 ㎡ ガード（ ）
（ 個所）
幅（m）長さ（m） （㎡） × ＝
樹名 新設
m
数量 撤去
m
工事理由
工事期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
誓
約
書
平成 年 月 日
府 中 市 長
原因者 住 所
氏 名 印
電話番号 （ ）
担 当 者
今般支障により移植した次の街路樹について、移植後１年以内に枯死した場合には、私 の費用負担により、これと同程度のもの（市長の承認を得たもの）を捕植します。
記
１ 移植場所 ２ 樹 種
３ 形 状 高さ m 目通り約 ㎝ ４ 数 量 本（株）
５ 処理方法 に依頼
--- 上記街路樹の補償については、捕植後１年以内に枯死した場合の捕植費は受領済であり、 捕植にかかるいっさいの責任は当社で負います。
住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
平成 年 月 日
府 中 市 長
申請者 住 所
氏 名 印
電話番号 （ ）
担 当 者
電話番号 （ ）
自費工事承認に伴う工期
願
このことについて、次により工期の をお願いします。
場 所 府中市 町 丁目 番地先
施行 目的
理由
既承認工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
工期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
承 認 番号 府都収沿第 号の２
承認年月日 平成 年 月 日
自費工事に伴う完了届及び発生材について
１ 自費工事に伴って発生した防護柵その他の発生材のある場合は、次の納入先に連絡の 上納入し、受領印をもらうこと。
（連絡時間 １１：００～１２：００、１６：００～１７：００） 連絡先： 府中市宮西町２－２４ 都市整備部管理課監察係
電話番号：０４２－３３５－４３２８ 納入先： 府中市小柳町６－３ 都市整備部管理課監察係（現業事務所）
電話番号：０４２－３６７－０８７９
２ 完了届は工事写真、発生材受領書を添付して提出すること。
平成 年 月 日 府都収自第 号 府 中 市 長
工事完了届
次のとおり工事が完了しましたので、お届（引継ぎ）します。
住所 氏名
工事箇所 （住所）
完了年月日 平成 年 月 日
発 生 材 受 領 書 納入年月日 平成 年 月 日
品 名 数 量
規格寸法 受 領 印
--- キ --- リ --- ト --- リ ---
発生材納入書 府都収自第 号
住 所 氏 名
納入年月日 平成 年 月 日 工事件名
自費工事に伴う完了届及び発生材について
１ 自費工事に伴って発生した防護柵その他の発生材のある場合は、次の納入先に連絡の 上納入し、受領印をもらうこと。
（連絡時間 １１：００～１２：００、１６：００～１７：００） 連絡先： 府中市宮西町２－２４ 都市整備部管理課監察係
電話番号：０４２－３３５－４３２８ 納入先： 府中市小柳町６－３ 都市整備部管理課監察係（現業事務所）
電話番号：０４２－３６７－０８７９
２ 完了届は工事写真、発生材受領書を添付して提出すること。
平成 年 月 日 府都収自第 号 府 中 市 長
工事完了届
次のとおり工事が完了しましたので、お届（引継ぎ）します。
住所 氏名
工事箇所 （住所）
完了年月日 平成 年 月 日
発 生 材 受 領 書
納入年月日 平成 年 月 日
品 名 数 量
規格寸法 受 領 印
--- キ --- リ --- ト --- リ ---
発生材納入書 府都収自第 号
住 所 氏 名
納入年月日 平成 年 月 日 工事件名
平成 年 月 日
自費工事承認書取消願
府 中 市 長
申請者 住 所
氏 名 印
担 当 者
T E L （ ）
このことについて、次のとおり自費工事承認書の取消しをお願いいたします。
記
１ 承認年月日 平成 年 月 日
２ 許 可 番 号
３ 承 認 場 所 府中市 町 丁目 番地先
４ 取 消 理 由
