提出不要
成３ 度保育所等申込用申込書・児童票
記入
仕方
次 容 参照 入 く い
＊子ど 教育・保育給付に係る支給認定申請書兼保育所等利用調整申込書について
表面
◇ 申請及び申込み 内容について 当する に☑をしてく さい
新規 場合 ☑新規利用調整 申込 転所 場合 ☑転所利用調整 申込
※ 以 申込 方 当 目全 ☑ く い
(例 子 転所 子 成 度初 新規 申込 行う場合
☑新規利用調整 申込 ☑転所利用調整 申込 )
◇ 保護者(世帯主)
・ 児童 父母 入 く い 父母い 単身赴任中等 市 民票 い場合 民
票 あ 方 入 く い( 民票 世帯主 祖父母 あ 児童 父母い 入 く い)
・ 押印 く い
◇ 電 番号(連絡 )
電 番号及び児童 続柄 入 く い
◇ 家族・ 居者 状況
・ 居 い 方 全員 い 入 く い (例 祖父母 居等)
※ 民票登録 別世帯 居 い 場合 入 く い 父母子以外 方(祖父母・叔父
母等) 民票 別世帯 い 場合 入不要
・ 子 (申込児童 含 )や そ 他 居人 齢 い 入 く い 出産予定児童 申込
場合 氏 欄 出産予定 入 生 日・個人番号等 入不要
・ 現在 状況 い 当 目 ○ く い 保育所・幼稚園等 利用 い 場合 施設利用
○ 施設 ・ 細等 入 く い (例 △△保育園一時預 △△認証保育所 △△院 保育室)
※ 個人番号について 父母及び入所申込み児童 み記入してく さい ◇ 兄弟姉妹入所
人以 児童 保育所等 利用調整 申込 場合 確認 うえ入所方法 選択 く い
◇ 生活保護 適用
生活保護受給 い 当 目 〇 く い 受給中 方 〇 受給開始日 入 く
い 受給 停 中 場合 停 中 〇 受給開始日 入 く い
◇ 祖父母 状況
離婚 場合 離婚 死亡 場合 亡 所在不明 場合 不明 氏 欄 入 く い
裏面
◇ 保護者 状況
保育所等 利用 希望 場合 入 く い
・ 出産予定 妊娠 無 い 必 入 く い
・ 親族経営 無 就労先 代表者 児童 父 母 祖父又 祖母 場合 当 〇 く い
◇ 保育支給 認定 利用調整 利用者負 担決定に係る 意事 等に ついて内容を確認し 署 ・押印をしてく さい
＊児童票について
◇ 申請及び申込みする児童 人につき 枚記入してく さい (例 人 う い 申込 場合 枚 入 必要 )
出産予定児童 場合 児童氏 欄 出産予定 入 生 日 性別 児童 保育状況・健康状態 い
入不要 出生後 再度 児童票 提出く い
◇ 認定区分
保育所等 希望 場合 入所希望日時点 歳未満 場合 号 歳以 場合 号 ○
く い 実 通う施設 幼稚園 場合 認定変更 行う場合 あ
◇ 保育必要量 希望
希望 必要量 〇 く い
保育 必要 事由( 成 日現在)
妊娠・出産 災害復旧 求職活動 疾病・ 害 当 場合 保育標準時間認定
就労 親族 介護・ 護 就学 時間数や時間帯 保育短時間認定 場合 あ
※ 審査 結果 希望 必要量 い場合 あ あ 了承く い
◇ 利用を希望する保育所等
・ 最大 所 希望 (府中市外 保育所等 希望 場合 事前 相談く い )
・ 施設 い 省略 載 式 称 入 く い
・ 分園 あ 施設 い 分園 入 い限 本園 希望 い
・ 希望 保育所等 利用調整 対象
◇ 現在 保育 状況
預 け い 期 間 関 わ 認 可 外 保 育 施 設 等 又 国 ・ 都 道 府 ・ 市 区 町 村 へ 届 出 行 い 場 所( 額
万 以 又 償 日以 ) 利用 い 場合 保育受 証明書 等 提出く い
◇ 健康状態について
