様式第
号
第
条関係
児
童
ク
ラ
ブ
入
室
申
込
書
成
29
2
月
1
日
熊谷市長
あ
－
住
所
熊谷市宮町 目 番地
ふ しやくしょ ろう
保護者氏
市役所
太郎
電
番号
―
熊谷市立児童クラブ 入室し い 次 申し込 す
◎
裏面
忘
く
記入く
い
児 童 ク ラ ブ
第 希望
○○○○
児童クラブ第 希望以外 入室を希望す クラブ
第
○○児童クラブ
第
○○児童クラブ
第
○○児童クラブ
入
室
希
望
児
童
ふ氏
しやくしょ い ろう
市役所
郎
生 月 日 性 別 健 康 状 態
成
男 女
健 否病
学校 学 熊谷市立 □□ 小学校 学 成30 4月時点
※ 児童クラブ 利用する予定の曜日に○ し くだ い 月・火・水・木・金・土
※ 同居の 家族 記入くだ い 同居別世帯の方 同一敷地内の別棟にお住まいの方 隣接地にお住まいの
方 自宅以外 下校場所 し 指定校変更 行っ いる場合に下校場所に住 いる方 も記入くだ い
※ 成30 4月1日時点の 齢 記入し 下 い
家
族
構
成
氏入室児童 続柄
生 月 日 齢
勤 務 先 又
学 校 学
市役所
太郎
父
S
○○○ ○ ○
㈱○○商
市役所
桜
母
S
○○○ ○ ○
㈱○○商店
市役所
郎
弟
H
○○○ ○ ○
○○保育所
市役所
長太郎
祖父
S
○○○ ○ ○
㈱○○建設
市役所
花子
祖母
S
○○○ ○ ○
社
○○会
市役所
ひば
叔母
H
○○○ ○ ○
○○大学○年生
緊急時
連絡先
℡
090-××××－×××× 続柄： 母 携帯 会社 自宅 小学校入学前 保育所 園 幼稚園
○○保育所
090-××××－×××× 続柄： 父 携帯 会社 自宅
勤 務 先 児 童 ク ラ ブ 所 要 時 間 父 時間 分 母 時間 分
主 迎え 来 方 氏 続 柄
保護者以外 方 迎え 来 場合 住所 連絡 先 迎え時間等を備考 記入
氏
(
市役所
花子
)
続柄(
祖母
)
備考
居 時 分頃
保育所 園 児童クラブ保育料納入状況 完 納 未納あ
案 内 図 裏 面 自宅 児童クラブ 略図を分 やすく記入し く い
添付 書 類 1 勤務証明書 診断書 コピ 可 申立書 ( )
入室希望理由 当す 番号 〇をつけ く い
保護者 働い い 働 い
保護者 病気療養中 出産 産前産後 ※病気 場合 診断書添付
家族 病気 障害 あ 介護 必要
そ 他
記入例
小学校区に複数の児童クラブがあ 場合 第
希望以外 入室を希望す 児童クラブがあ
※入室希望児童
祖父母
つい
別居
場合
下記
記入く
い
氏 齢 住 所 状 況
父方 祖父 就労 無職 ( ) 死別
祖母 就労 無職 ( ) 死別
母方 祖父 ○○ □□□ ○○ い 市○○区○○△ 目□□ 就労 無職 ( ) 死別
祖母 ○○ △△△ ○○ い 市○○区○○△ 目□□
就労 無職 ( ) 死別
案
内
図
自宅
児童クラブ
略図
◎徒歩
自
宅
⇒
学
校
10
分
◎
自
宅
⇒
児童クラブ
10
分
○○小学校
○○児童クラブ
神社
自 宅
同居の め 斜線がひ
