印
あ 先
潮
長
備考 学校 病院等 特定工場 敷地 境界線 学校 病院
保育所 診療所 図書館及び特別養護老人 いう
放流先河川 いう
用途地域 都 計画法第 章 規定に 用途地域 水域 特定工場等 排水
日
従 業 員 数 接 道路 幅員
ｍ
工 事 着 工 予 定 日 工 事 完 成 予 定
害防止担当部課 主 要 生 産 品 目
自動車 出入口
資 本 金
ﾒｰﾄﾙ 学校
水 域 (放流先河川
業 種 使用 原材料
電 話
特 定 工 場 等 変 更 許
申 請 書
病院等 所 位置
潮
害防止条例第
条第 項 規定に
許
い
次
申請
許 番号 日 特定工場等 称
第 号 日
特定工場等 所 地
地 域
△ 別紙
用 途 地 域
成 日
住 所
付近 見 図 △ 別紙 ( 人
日 ㎥ 日 ㎥ 日
△ 別 紙 ( 害防止措置 概要
(一時的作業に伴う 措置 含
産業廃棄物 処理方法
作 業 方 法
( 工 程 屋外 作業
水 方 法 総 排 水 量 使 用 方 法
動 力 用 電 力
㎥ 日
施設に一連番号 う 変更前 変更後 状態 明示
変 更 前 変 更 後 △ 別紙 (
変 更 前 変 更 後 全 建 物
配 置 用 途 敷
地
建 物
状 況
主
施
設
構 造 配 置 敷 地 面 積 ㎡
作業場面積 (㎡ 構 造
建 築 面 積 (㎡
床 面 積 (㎡ 階 数 作
業 場
棟 別 構 造
面 積
変更後
変更前 変更後 変更前 変更前 変更後 変更前 変更後
称 能 力
工場に 施設番号
動 力 Ｋ Ｗ 数 種 類
Ｋ Ｗ
燃 料 使 用 量
重油
総 用 水 量
重油
施設に一連番号 う △ 別紙 施設に一連番号 う
そ
重油 油
参 考 事 項
日 使用量 イ に
あ 蒸気発生量
主 要 寸 法 (ｍ 又 定 格 出 力 ＫＷ 伝熱面積 火格子面積
又 羽口面断面積 ㎡ 原材料処理能力 ｋ h 燃 料 燃 焼 量 又 変 器 定 格 容 量 規
模
い う ％
使 用 状 況
原 材 料
ばい煙 粉
又
害
発生施設 構造 使用 方法
工 場 に 施 設 番 号 種 類 称 型 式 使 用 開 始 予 定 日
時間 回
回 日 日 回 日 日 回 日 日 回 日 日
時間 回
使 用 割 合
い う ％
日 使用時間 使用回数等
時～ 時 時間 回
季 節 変 動
時～ 時 時～ 時
時間 回
時～ 時
備考 い う ％ 欄及び い う ％ 欄 入にあ 重量比又 容量比 別 明 に 燃
料
種 類
日 使 用 量
混 焼 割 合
時～ 時 時間 回 回 日 日 時～ 時
時間 回 回 日 日 時～ 時
時間 回 回 日 日
時～ 時 時間 回 回 日 日
最 大 常 用
効率％
効率％
効率％ 処理前 処理後
処理前 処理後
ｃ㎥ 又 文字 入
ばい煙 濃度 乾 中 そ 粉 又 い う酸化物 濃度
害 粉 濃度 欄に 害 粉 種類 入 Ｎ㎥ 欄に 効率％
そ 粉 濃度 Ｎ㎥
高 × 頂口径 Ｎ㎥
処 理 後 処 理 前
い う酸
排 出 速 度 ｍＳ
日 使用時間 使用回数等
季 節 変 動
使 用 状 況
煙突 排気塔 大 化物 量
処 理 後 い う
粉 害
Ｎ㎥
処理施設 工場に 施設番号 処理 発生施設 工場に 施設番号
最 大 常 用
濃度
処 理 前
ばい煙
粉
又
害
処理 方法
酸化物 濃度
％ 総排出物
温度 ℃
処 理 後 処 理 施 設 種 類 称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
処
理
能
力
処 理 前
効率％ 総排出物 量
Ｎ㎥
処 理 前
処 理 後
ば
い
備 考 参考事項 欄に イ 車 走行 炉床 強度 イ 車 軌条 幅員等に い 入 粉 発生施設及び粉 処理又 防止 装置 含 構造 そ 寸法 入 概要図 添付
種 類 型 式 種 類 型 式
集 装置 効率 ％
粉 処理装置
窯 出 作 業
消 火 作 業
炉 室 数
粉 処理装置
炭 化 時 間 使用開始予定 日
参 考 事 項
種 類 型 式
送風機 原動機出力 ＫＷ
粉 処理装置
原料 処理能力(ｔ 日
粉
発生施設
炉
構造並びに使用及び管理 方法
規
模
装 炭 作 業
工場に 施設番号
称 型 式
集 装置 効率 ％
第 号様式 別紙 第 号様式 別紙 第 号様式 別紙
工場に 施設番号
使用開始予定 日
薬液 散 欄 堆積場に い 入
そ 欄に 堆積場に い 締固 装置 型式及び方法並びに散水等 等 効果 措置 そ にあ 散水等 等 効果 措置に い 入
粉 発生施設及び粉 処理又 防止 装置 含 構造 そ 主要寸法 入 概要図 添付
堆積場 ンベア 破 機 摩 機
ふ い バッ ャ プ ン 製綿機 構造並びに使用及び管理 方法
ンベアに い 遀搬量あ 散水量 そ に い 処理量あ 散水量 入
備考 規模 欄に 堆積場に い 面積及び堆積能力 ンベアに い ベ 幅又 バ ッ 容積 及び遀搬能力 破 機 摩 機 ふ い バッ ャ プ ン 製綿機に い 原動機 定格出力及び処理 能力 入
散水 方法又 遀搬量若 く 処理量あ 散水量 欄に 堆積場に い 散水方法 水量 実施頻度等
参 考 事 項
方 法
防 バ 設置状況 集 装置
種類 型式
散 方法
そ 使 用 及 び 管 理
方 法
集
装 置
散
水
薬 液 散
装置 種類 型 堆 積 能 力 ｔ
ベ 幅 ｃｍ 又 バ ッ 容積 ㎥ 遀搬能力 ｔ
処 理 能 力 ｔ
集 装置 粉 発生施設
面積 ㎡ 規
模
面積 ㎡
送風機 原動機 使 用 開 始 予 定 日
工場に 施設番号
称 型 式 基 数
面 積 ㎡
送風機 原動機 出力 ｋｗ
集 装置 種 集 装置 効
原動機 定格出力 ｋｗ
効率 ％
装置 種類 型式 装置 能力
㎥
散水 方法又 遀搬量 若 く 処理量あ
型式 基数
装置 能力 ㎥ 薬液 種類
時～ 時 時～ 時 時～ 時 時～ 時 時間 回 時間 回 時間 回 時間 回 回 日 日 回 日 日 回 日 日 回 日 日
備考 汚水 発生施設 冷凍用冷却装置 ばい煙 洗浄装置 水質汚濁施行 別表第一に掲 施設等 あ 水 使用 施設 いう
水質 欄中 そ 含 量 に 汚水 発生施設 排出 重金属等 べ に い 入
汚 水
発 生 施 設
構 造 等
工 場 に 施設 番号
種 類 称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
使 用 状 況
原 材 料
構 造
主 要 寸 法 ｍ
季 節 変 動
種 類
日 使用時間 使用回数等
水
質 含
量 そ
通常 最大
排水量 ㎥ 回 水素イ ン濃度
ｐH
油 ｐｐｍ
通常 最大
通常 最大 通常 最大
使 用 量
日あ
化学的酸素要求量
ｐｐｍ 浮逿物質量
ｐｐｍ 生物化学的酸素 要求量 ｐｐｍ
通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大
ｐｐｍ ｐｐｍ 使
用 状 況
日 使 用 時 間 使 用 回 数 等
汚 水
処 理
方 法
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
使 用 開 始 予 定 日
消 耗 資 材
種類 称 型式
処理施設 工場に 施設番号
処理 発生施設 工場に 施設番号
構 造
亜 鉛 ｐｐｍ
時～ 時 時間 回 回 日 日 回 日 日 回 日 日
時～ 時
化 学 的 酸 素 要 求 量 水素イ ン濃度 ｐH
季 節 変 動
価 ｐｐｍ
生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量
ア ン ｐｐｍ 鉛 ｐｐｍ
主 要 寸 法 ｍ
能 力 ㎥ 日
資 材
処 理 方 法
用 途
日 使 用 量
ｐｐｍ
時間 回
時～ 時 時間 回
鉄 ｐｐｍ
汚 水 量 ㎥ 日
水
質
浮 逿 物 質 量 ｐｐｍ
油 ｐｐｍ
備考 騒音又 振動発生施設 金属 延機械 プ 機械等騒音又 振動 発生 施設 いう 騒音又 振動 防止 方法 欄 消音器 基礎 遮音塀等騒音又 振動 防止に関 講 措置 入 限 図面 表等 利用
数
日 使用時間 使用回数等
季 節 変 動
騒 音 又
振 動 発 生 施 設
構 造 等
工場に 施設番号
種類 称 型式
称 能 力
時～ 時 時間 回 使
用 状 況
日あ 出入回数
時間あ 出入回数
日 回 日 日 回 日
種 類
用 途
騒音又 振動 防止 方法
事 業 用 自 動 車
積 載 量
数
日 回 日 時～ 時 時～ 時 時～ 時
第 号様式 別紙 第 号様式 別紙 第 5号様式 別紙
能力
臭気 種類 施
設
構 造
処 理
方 法
称 型 式
工 場 に 施 設 番 号
1 日 使 用 時 間
及 び 使 用 日 数 等 作 業 工 程 反 応 工 程
処 理 施 設 種 類
使 用
方 法
称 及 び 型 式
処 理 能 力
能 力
臭 気 種 類
時間 回
回 日 日
時～ 時
最大 通常
時間 回
回 日 日
参 考 事 項
高 ｍ 口径 ｍ 高 ｍ 口径 ｍ
排 出 口
燃 料 又 水 日
当 使 用 量 入
最大 通常
時～ 時
排 出 温 度 ℃
処 理 に あ 使 用
臭 気 施 設
構 造 等
Ｎ㎥
排 出 量
種 類
使 用 割 合
1 日 使 用 量
種類 度
種 類
使 用 量 1日 当
季 節 変 動
処理施設 種類
廃 棄 物 種 類
廃 棄 物
種 類
発 生 量
処 理 方 法
使 用 原 材 料
自 家 処 理
％ △ 別 紙
処
理
方
法
生 成 量 t
処 理 方 法
委 費用又 売却 金 ｔ 処理費用 日 処理方法 概要
そ 処 理
％
称 型式 能力 処理後 残渣 量
t 処理方法
廃棄物 種類 廃棄物 類一覧表 類に従 入 備考 生成量 欄 に 計量器 目測 車数等計量方法 入
今 後
間 廃 棄 物 生 成 量
見 通
無害化 安全化 措置 廃棄物に含 ッ 銅 亜鉛 水銀 アン 砒素等 害物質 大腸菌群等に 直接又 処理に伴い生 影響 防止に い 入
処理に い 問題点 将来対策 具体的に 入 △ 別 紙
将 来 対 策 △ 別 紙
委 又 売 却
無 害 化 安 全 化 措 置 処 理 に い 問 題 点
番号
1 紙 わ 木 繊維
2 発 う う 革 脂 製造工程
3 酸 ン
ン ユ ア
塩 ン
ア ン プ ン イ ン
4 合成 生 バ 層 薬品
5 ン ン アセ ン
ア
6 ン ン 油
7 機械油 重油 潤滑油 乳液
8 ふ 酸 ン酸 酸 酸
9 金属 石鹸 石 苛性ソ
10 鉄粉 削 亜鉛
11 酸化炉 ぼ く 陶器く
く 集塵 磨 鋳物砂
建設土砂
12 炉滓 溶接
13 電極 活性炭
14
15 塗料 重油残渣 イン
廃水処理に 動植物廃棄物 触媒
鉄 い 中和塩 鉄
塩 塩析 いそう土 過助剤 炭酸ソ
16 工場 事務所
17 そ
雑
廃 棄 物 例
ッ
炭 素 系 廃 棄 物
石 炭
ッ
酸 類
ア
金 属 系 廃 棄 物 ッ
機 溶 媒
不 燃 性 油
燃 性 油
類
セ 系 廃 棄 物
動 植 物 性 残 渣
