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(医)書式11 整理番号 年度第 号 区分 ■治験
□医薬品 □医療機器
西暦 年 月 日
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿
治験責任医師
（氏名） 下記の治験における実施状況を以下のとおり報告いたします。
記
被験薬の化学名
又は識別記号 治験実施計画書番号
治験課題名
実績 同意取得例数 ： 例
実施例数 ： 例（うち、完了例数 例、中止例数： 例）
（西暦 年 月 日現在） 治験の期間 西暦 年 月 日 ～ 西暦 年 月 日
治験実施状況
安全性
GCP遵守状況
その他（中止例の中止理由など）
注）本書式は治験責任医師が作成し、実施医療機関の長に提出する。
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