期日前投票立会人登録申込書
昭和
平成
口座 口座番号
普・当
歳
連 絡 先
ふりがな
氏 名
生年月日
自宅電話番号
携帯電話番号
性別
職 業 又は 学校名 ・学年 － －
－ －
年 月 日生 つくば市選挙管理委員会 あて
私は，期日前投票立会人に従事するにあたり，公職選挙法に基づき，下記の事項を厳 守することを誓約し，期日前投票立会人登録の申込いたします。
２ 公正，中立を旨とし，期日前投票の立会いに従事いたします。
１ 投票に関する秘密はもとより，職務上知り得た秘密については，一切，他に漏らす 行為はいたしません。
年齢 〒 －
つくば市
写真添付欄
縦 ４㎝ × 横 ３㎝ 平成 年 月 日 ３ その他，選挙人から選挙に関する一切の疑義を抱かせることのないよう，誠実かつ 公正に職務を執行いたします。
記載年月日
住 所
男・女
※この用紙と一緒に個人番号カード又は番号通知カード及び顔写真のついた身分証明書 （免許証，パスポートなど）をお持ちください。
銀行名等 支店名等
報 酬 振込先
名義人カタカナ
希望する場所 （複数チェック可）
□市庁舎，□市民ホールつくばね，□大穂庁舎，□豊里保健セン
ター，□谷田部総合体育館，□桜総合体育館，□茎崎保健セン
ター，□つくば総合インフォメーションセンター，□筑波大学中
央図書館
所属政党又は所属する その他の政治団体名
