委任状
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
住所 建築主等、設置者又は築造主
氏名 印
私は、 を代理者と定め、下記の建築物等 に係る武蔵野市まちづくり条例の規定に基づく手続きに関する一切の権限を委任します。
記
建築場所、設置場所又は築造場所 【地名地番】
委任状（サンプル） 平成21年4月1日から平成26年6月30日までの間に武蔵野市まちづくり条例の手続き開始の方｜武蔵野市公式ホームページ
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