□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
家庭状況確認シ ト
番号
内容
父 母
保育を必要 事由 項目
1.保護者 状況
児童 生 月日 齢 4/1現在
月 就労時間 80時間以 100時間未満 月 就労時間 64時間以 80時間未満 月 就労時間 120時間以 140時間未満 月 就労時間 100時間以 120時間未満 月 就労時間 160時間以
月 就労時間 140時間以 160時間未満 月 就労時間 80時間以 100時間未満 月 就労時間 64時間以 80時間未満 月 就労時間 140時間以 160時間未満 月 就労時間 120時間以 140時間未満 月 就労時間 100時間以 120時間未満
一般療養 通院 投薬 往診
成 月 日 歳
成 月 日 歳
成 月 日 歳
内職 方 月16日以 勤務し 日 時間以 勤務 出産 利用希望 度内 出産予定 方
就労
会社等へ 勤 方 常勤 パ ト 等 自営業 農業主 方
月 就労時間 160時間以
事業専従者 農業 自営業
療育手帳 A B
精神障害者保健福祉手帳 級 級 級 級
級以
そ 他保育 困 場合 精神療養等
障 い
身体障害者手帳
級 級 疾病
入院 利用希望 度内 入院 予定 を要 場合
居宅内療養
常時病臥 精神性疾患
一部介護を必要 場合 要介護 度程度
介護 護
居宅内
全介護を必要 場合 要介護 ～ 度程度
支援を必要 場合 要支援
居宅外
入院 通院 通所 等
通学 学校 職業訓練校含 通 い 通信制を除く 週 日 時間以 介護
記以外 必要 場合 週 日 時間以 介護 週 日 時間以 介護
記以外 必要 場合
2.世帯 状況
不存在 死亡 別 未婚 行方不明 拘禁 婚調停中 別居等 求職 求職活動中 場合
災害 火災等 家屋 損傷 そ 他災害復旧活動 場合
生活保護法 被保護世帯
世帯 生計中心者 非自発的失業等 求職 必要 場合 ※発生 ヶ月以内 職証明書 等
番号 内容 確認書類
親世帯 及 こ 準 世帯
育児休業明け 新規 利用申込 場合
兄弟姉妹 い 一 保育施設等 利用を希望 場合
社会的養護 必要 場合 虐待又 ＤＶ そ あ こ 該当 場合
児童 障 い 保護者 就労 制限さ 場合 障 い 係 手帳 交付を受け い 場合 限
婚 死別 求職 必要 場合 ※発生 ヶ月以内 申立書
父母 い 外等へ単身赴任し い 場合
小規模保育事業 家庭的保育事業 地域型保育事業 預け い 方 施設 齢制限 達し 利用 出来 い場合
保護者 身体障害者手帳 療育手帳ま 精神障害者保健福祉手帳を所持し勤務を常態 し い 場合
該当欄 ☑ し 申込書 一緒 提出し く さい
□
□
担当者確認印
□
□
□
□
□
□
check
□
□
□
□
□
幼稚園教諭 保育教諭 保育士 子 保護者 安曇野市内 特定教育 保育施設 特定地域型 保育事業所 保育士等 し 勤務し い 又 勤務予定 場合 限
対象児童 市外在住者 転入予定者を除く
