〔岡山市高齢者向け地域優良賃貸住宅（サービス付き）関係書類〕
審査番号 入居適否 適 ・ 否
備考
【上の欄は事務局が使用しますので、記入しないでください。】
入居者資格審査・選定
のための申立書氏 名 生年
月日 年 月 日( 歳)
住 所 性 別 男・女
１ あなたの現在のおすまい等の状況についておたずねします。
(1) あなたの現在のおすまいは
① 住宅
② 施設・病院等（具体的に ）
③ その他（具体的に ） (2) 同居している方は ①いる ②いない
２ 現在のあなたの心身の状況等についておたずねします。
(1) 介護保険法による市町村の認定を受けていますか。
① 受けている（要支援，要介護〔 1 ， 2 ， 3 ， 4 ， 5 〕）
② 受けていない
(2) 障がいがありますか
① 障がいがある（手帳番号 ・ 級・ 障がいの部位 ） ②障がいがない
(3) 日常生活において何か福祉用具を使用していますか。
① 使用している 福祉用具の種別（ ） ② 使用していない
（裏面に続きます） ３ あなたの現在の日常生活の基本的な動作の状況について
（表中の該当する欄に○印もしくは具体的に記入してください。）
項目
現在の日常生活の基本 的な動作の状況
現在受けている介護保険等 による居宅介護の内容
（介護内容・頻度・介護者名・ 介護事業者名等
具体的に） 自分で
可能
一部に 介護が 必要
全部に 介護が 必要 歩行
住居の出入り 階段昇降（手摺有） 食事
入浴
トイレ（洋式） 着替え 買い物 炊事 洗濯 掃除
ご自身でできない上記動作について、それをどのように補う予定ですか。
◆ 以上、申立のとおり相違ありません。
◆ 岡山市が入居資格の審査・選定を行うに際し，現在居住中の市町村(福祉 部局等)・暴力団排除に関する警察への意見を求める必要がある場合におい て，本申立書及び面接等の調査で知った事項について情報提供し，調査・回 答を求めること及び，必要に応じて関係書類もしくは診断書の提出（呈示）を 行い，状況調査に応じることに同意します。
平成 年 月 日
岡 山 市 長 様
住 所
氏 名 ㊞
《入居申込のみなさまへ》
個人情報の取扱について 本申立書における個人情報につきましては、岡山市高齢者向け地
域優良賃貸住宅の入居審査及び入居に関する業務に必要な範囲に限り利用します。
