第２号様式（第３条）
変更届出書
年
月
日
府中市長
所在地
事業者
名
称
印
代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号
名 称
指 定 内 容 を 変 更 し た 事 業 所 （ 施 設 ）
所在地
サ ー ビ ス の 種 類
変 更 が あ っ た 事 項 変更の内容
1 事 業 所 ・ 施 設 の 名 称
2 事 業 所 ・ 施 設 の 所 在 地
3 申 請 者 の 名 称
4 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
5 代 表 者 の 氏 名 、 住 所 及 び 職 名
6 定款・寄附行為等、その登録事項証明書等
(当 該 事 業 に 関 す る も の に 限 る 。)
7 事 業 所 ・ 施 設 の 建 物 の 構 造 、 専 用 区 画 等
8 事 業 所 ・ 施 設 の 管 理 者 の 氏 名 及 び 住 所
(変更前)
9 運 営 規 程
10 人 員 に 関 す る 事 項
11 協 力 医 療 機 関(病 院)・ 協 力 歯 科 医 療 機 関
12 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携・支援体制
13 地 域 密 着 型 介 護 サ ー ビ ス 費 の 請 求 に 関 す る 事 項
14 役 員 の 氏 名 及 び 住 所
15 本 体 施 設 、 本 体 施 設 と の 移 動 経 路 等
16 併 設 施 設 の 状 況
(変更後)
変 更 年 月 日 年 月 日
