第1号様式(第4条関係)
特定施設設置(使用 変更)届出書
取 取 月取 取 日
あ 先 上越市長
住 (法人 あ 地)
届出者取
氏名 法人 あ 名称
及 び 代 表 者 氏 名
取
電話取
取 取 次 お 特定施設 設置(使用 変更) い 届 出ま
工 場 等 名 称 取 ※整 理 番 号 取
工 場 等 地 取 ※ 理 月日 取 取 月取 取 日
施 設 種 類 取
施 設 構 造
施 設 使 用 方 法
大気 汚染等 防
方法
別紙取 取 お
※備 考
取
取 備考
取 取 1取 ※印欄 記載 い く い
取 取 2取 施設 種類 欄 上越市生活環境 保全等 関 条例施行規則別表 掲
名称 記載 く い
取 取 3取 変更 届出 場合 変更 あ 部分 い 変更前及び変更後 内容 対照
せ 記載 く い
取 取 4取 添付書類
※記載 個人情報 上越市生活環境 保全等 関 条例 業務以外 使用
別紙1
取 1取 い煙 粉 係 施設 構造
工 場 等 お 施 設 番 号
取 取
施 設 名 称 及 び 型 式
取 取
設 置 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
工 事 着 手 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
使 用 開 始 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
伝 熱 面 積 (㎡)
取 取
バ ナ 燃料 燃焼能力
(重油換算取 l／h)
取 取
原 料 処 理 能 力 (t／h)
取 取
取 取 う
火 格 子 面 積 (㎡)
取 取
変 器 定 格 容 量
(KVA)
取 取
焼 却 能 力 (㎏／h)
取 取
規
模
電 流 容 量
(KA)
取 取
取 備考取 設置 届出 場合 工事着手予定 月日及び使用開始予定 月日 欄 使用
届出 場合 設置 月日 欄 変更 届出 場合 設置 月日 工事着手予定
取 2取 い煙 粉 係 施設 使用 方法
取 取(1)取 い煙
1 日 使用時間及
び 1 月 使用時
間 日数等
取 取 ：取 取 ～取 ：
取 時間／回 取 回／日
取 取 取 取 日／月
取 取 ：取 取 ～取 ：
取 時間／回 取 回／日
取 取 取 取 日／月 使 用 状 況
季 節 変 動
取 取
種 類 取 取
燃 料 中 成 分割
合取 (％)
取 取
発 熱 量 取 取
燃料及び電力
通 常 使 用 量
(取 ／h)
取 取
取 取(2)取 粉
規 模 取 取
種 類 及 び 性 状 取 取
処
理
対
象
物 通 常 月 間 使 用 量
(t／月)
取 取
取 3取 い煙 粉 防 方法
取 取(1)取 い煙
処 理 能 力 取 取
排 出 ガ ス 量取 (Nm3／
h)
取 取
排 出 ガ ス 温 度取 (℃) 取 取
排 出 口 実 高
(m)
取 取
補 排 出 口 高
(m)
取 取
他 参 考 事 項
取 取(2)取 粉
集 機 種 類
及 び 型 式
取 取
集 機 効 率取 (％) 取 取
集
機
送 風 機 原 動 機 出 力
(kW)
取 取
煙 突 高 及 び 口 径 取 取
他 粉 処 理
又 防 方 法
別紙2
取 1取 水質 汚濁 係 施設 構造 取 取(1)取 施設 型式等
型 式 構 造 主 要 寸 法 能 力 主 要 機 械 数 量 備 考
取 取 取 取 取 取 取
(構造図 い 添付第取 取 図 お )
取 取(2)取 施設及び 関連 主要機械又 主要装置 配置取 取 添付第取 取 図 お 取 取(3)取 施設 係 工事 着手及び完成 予定 月日並び 使用開始 予定 月日
取 取 取 取 取 工事着手予定 月日取 取 取 取 取 取 月取 取 日
取 取 取 取 取 工事完成予定 月日取 取 取 取 取 取 月取 取 日
取 取 取 取 取 使用開始予定 月日取 取 取 取 取 取 月取 取 日
取 取(4)取 他参考事項
取 2取 水質 汚濁 係 施設 使用 方法 取 取(1)取 施設 設置場 取 取 添付第取 取 図 お 取 取(2)取 施設 含 操業 系統取 取 添付第取 取 図 お
取 取 取 取(用水 系統 青字 排水 系統 赤字 記載 く い｡)
取 取(3)取 施設 使用時間間隔等
原材料取 (消耗資材 含 ｡) 使用時間間
隔
1 日当 使 用時間
季 節 的 変 動 概要
種 類 使 用 方 法 1使用量 日当
取 取(4)取 排出水 量及び汚染状態
汚 染 状 態
排 水 量
(m3／日)
項目： 項目： 項目：
排 水 口 別
日間 均 最 大 日間 均 最 大 日間 均 最 大 日間 均 最 大
取 取 取 取 取 取 取 取 取
汚 染 状 態
項目： 項目： 項目： 項目： 項目：
日間 均最 大日間 均最 大日間 均最 大日間 均最 大日間 均最 大
取 取 取 取 取 取 取 取 取 取
取 取(5)取 他排出水 量及び汚染状態 い 参考事項
別紙3
取 1取 騒音 係 施設 構造及び使用 方法 取 取(1)取 施設 型式等
型 式 能 力 数 使 用 開 始 時 刻 使 用 終 了 時 刻 備 考
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 取
： ：
取
取 取 (2)取 施設 設置場 及び配置図取 添付第取 取 図 お 取 2取 騒音 防 方法
取 取 (1)取 防 方法 取
別紙4
取 1取 悪臭 係 施設(飼養施設 限 ｡) 構造及び使用 方法並び 悪臭 防 方法
施 設 種 類 取 取
設 置 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
工 事 着 手 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
使 用 開 始 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
家 畜 又 家 き 名 取 取
飼 育 頭 羽 数取 (常時) 取 取
総面積取 (㎡) 取 取
鶏 舎 豚
又 牛
規模 棟 数 取 取
ふ 尿 処 理 方 式
取 取
悪 臭 防 方 法
取 取
取 取 施設 設置場 及び配置図取 取 添付第取 取 図 お
取 備考
取 取 1取 設置 届出 場合 工事着手予定 月日及び使用開始予定 月日 欄 使用
届出 場合 設置 月日 欄 変更 届出 場合 設置 月日 工事着手予定
月日及び使用開始予定 月日 欄 記載 く い
取 取 2取 施設及びふ 尿 処理又 悪臭 防 施設 構造概要図 添付 く い
取 2取 悪臭 係 施設(飼養施設 除く｡) 構造及び使用 方法並び 悪臭 防 方法
施 設 種 類 取 取
設 置 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
工 事 着 手 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
使 用 開 始 予 定 月 日 取 取 月取 取 日 取 取 月取 取 日
型 式 取 取
規 模 又 能 力 取 取
1 日 使 用 時 間 ：取 取 ～取 取 ： ：取 取 ～取 取 ：
1 月 当 使
用日数 日 日
生 産 品 目 取 取
1 月 当 均生産量
取 取
施
設
構
造
及
び
使
用
方
法 原材料1 種類及び
月当 均
使用量
取 取
悪 臭 防 方 法 取 取
煙突 他 気体排出口
設置状況
取 取
排 出 口 実 高 及 び 口 径
(m)
取 取
取 取 施設 設置場 及び配置図取 取 添付第取 取 図 お
取 備考
取 取 1取 設置 届出 場合 工事着手予定 月日及び使用開始予定 月日 欄 使用
届出 場合 設置 月日 欄 変更 届出 場合 設置 月日 工事着手予定
月日及び使用開始予定 月日 欄 記載 く い
