（様式２）
入札参加資格に係る誓約書
平成 年 月 日
（宛先）上 越 市 長
住所（所在地） 商号又は名称
代表者職・氏名 印
上越市が実施する「自動販売機設置に係る市有財産貸付」に係る入札への参加申請にあた って、次の事項を誓約します。
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項に掲げられた者に該当し ません。
２ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号 に規定する暴力団又は第６号に規定する暴力団員に関係する者には該当しません。
３ 国（公社、公団を含む。）又は地方公共団体で自動販売機の設置について、実績を有してい ます。
設置施設名 所在地 設置台数 設置期間
※地方公共団体等の施設名・所在地・設置台数・設置期間を３箇所まで記載すること。
