成 日
先 越市長
土地所 者 開瘠者 住所 越市○○○○
氏 ○○ ○○ 印 電 △△△―△△△△
記代理人 住所
氏 印 電
越農業振興地域整備計
農用地利用計
変更申出書
越農業振興地域整備計 農用地利用計 農振除外 を変更 い
関係書類を添付 申請
1 農用地利用計画の変更 要する土地の所在等
越市 区
地 番
地 目
面 積
m2 所 者 氏 瘡
記
簿 現
況 大
瘡記簿 変 更
○○ □□ ○○ 田 田 ○○ ○○
○○ □□ ○○ 田 雑 ○○ ○○
計 □ 筆
田 m2 畑 m2 採草放牧地 m2
計 m2
計画変更 申請する理由
(各自 事情 計 変更 必要性 緊急性を明 い)
現在 親 別居 市内 会社 勤 い 親 高齢 居を考え
今 居宅 老朽化 手狭 自分 居宅を申請地 建設 農業
を手伝い 会社勤 会社勤 を いく 今回農用地区域 除外を申
位置選定経過
1 申請地 計 事業(用途)
一般農家住宅
2 事業計 必要 規模 係 説明
(計 総面積 い 個々 施設 要 面積 全体 内訳を説明 )
・住宅用地 ㎡
・庭 ㎡
・駐車場 ㎡
㎡
3 事業計 を遂行 前提 立地条件
(設置予 施設 性格 必要 地理的条件を説明)
・必要規模を確保 既 集落 近隣 あ 接道条件 良い 水道
容易 接
4 選 経過
2 3を踏 え 転用 能 エ ア 数箇所を候補地 列挙 農用地以外→農振白地
地域→申請地 選 経過を具体的 記載
候補地
・農用地区域外 雑種地 あ 地権者 了解 得 不
候補地
・農用地区域外 自己所 地 あ 集落 離 い 必要規模 確保
い 不
候補地
・農用地区域外 農地 あ 水道を接 管 近く い 接 費用 莫
大 断念
以 周辺 立地条件 見合う 農振白地地域 土地 く 農用地区域内 土地 併
周辺農地の営農 支 及 さ い措置 ※汚水排水の処理方法・経路 記入
・周 擁護 び U次溝を設置 隣接農地へ 土砂 流出を防止
・家庭雑排水 合併浄化槽を設置 東側 排水路 放流
申請地の土地改良事業施行状況 ※農業構造改善 県営 場整備 い排水事業 記入
事業 地区 工期 益面積
県営ほ場整備事業 ○○工区 昭 和 ○ ～ 昭 和 ○ ha
他法令の確認 ※関係部局の窓口で実 確認した年月日及びその確認結果 記入
区分
関係部局
確 認 日
確 認 結 果
農地法
農業委員会事務局
担当 ○○
成○ ○ ○日
※農地転用 許 見込 農業従事者 農家住宅 場合 確認
許 対象案件 あ そ 見込 あ を確認済
都市計 法
都市整備課
担当 ○○
成 日
※開瘠許 見込
許 対象案件 あ そ 見込 あ を確認済
建築基準法
建築住宅課
担当 ○○
成○ ○ ○日
※接道要件
建築基準法 道路 接 い を確認済
添付資料 表示 綴 提出く い ※正本 部 副本 部提出
住民票 法人 場合 法人瘡記簿謄本 抄本 款 写
位置 住宅地 等 写 等 要望箇所を朱書 記入 く い
公 写
土地 全部事 証明書 写 申請地全部 部
土地利用計 配置 ・ 面 兼 排水計
位置選 経過
申請箇所 写真 変更箇所を赤 撮影 日及び撮影方向記入 位置 添付
意見書
隣地 意書 土地所 者 意書
設置予 施設等 細
土地提供農家等 対 営農確保措置
意
見
書
土 地 改 良 区
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大 ○○
代表者 理事長
氏 ○○ ○○ 印
農業協 組合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大 藤巻
代表者 代表理事理事長
氏 ○○ ○○ 印
森 林 組 合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大 ○○
代表者 代表理事
氏 ○○ ○○ 印
内 会
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大 ○○
代表者 内会長
氏 ○○ ○○ 印
農 家 組 合
成 ○ ○ ○ 日
住 所 越市大 ○○
代表者 農家組合長
氏 ○○ ○○ 印
※土地改良区 申請地を所管 土地改良区
※農業協 組合 え 越農業協 組合本店 藤巻
※意見書 徴収 内会 農家組合 →土地改良区→農業協 組合
◆農用地利用計 変更 係 意見 い
申請者 ○○ ○○ 農用地利用計 変更 い
記 意見を付
記
土 地 改 良 区
意見
農業協 組合 意見
森 林 組 合 意見
内 会
意見
農 家 組 合
隣
地
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
申請地 隣接土地所 者 意
隣地所 者
隣地 表示
住 所 氏 印
大 ・ 地番
○○ △△ 越市大 ○○ □□ □□
○○ △△ 越市大 ○○ □□ □□
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
当 地 土地所 者 意
土地所 者
土地 表示
住 所 氏 印
大 ・ 地番
設置予定の施設等の詳細
事業用地 面積 ㎡
予 建築物 概要 新築 ・増築・移転 別を記載
用途 一般住宅
構造 木造 ・鉄筋・鉄骨・そ 他 階建 棟 面積 延床 ㎡ 建築面積 ㎡
そ 他
3 敷地前 道路幅員
道路
市道○○線 ｍ
4 新設 駐車場 い 駐車場 ㎡
駐車 数
能 数 常時 数
5 所 農業用機械 く 自家用乗用車 重機等 車両 い
自家用乗用車 普通車 軽ト ック
数 所 機械 く 車両 性能や大 を表示
6 新設 資材置場 い
ｔ ㎡
間 扱量 ｔ 約 回転 ｔ ㎡
間 扱量 ｔ 約 回転 総面積
箇所 ㎡
※ 目 い 当 目 記入 他 斜線を入 く い
※予 建築物 概要中 そ 他 い 施設内 設置 機械 数量 そ 能力等を必要 応
記載 く い
※既 施設 移転や増築を計 場合 既 施設 い 説明を求 そ 際 当 様式を流
土地提供農家等
対する営農確保措置
土地提供者
専兼別
現経営耕地面積
自作地 借地
(m2)
土地提供後 経営耕地面積
( ) 内 提 供 面 積 (m2)
今後 営農計
離農 代
替地 拡大等
専 業
一 兼
二 兼
田 畑 計 田 畑 計
○○ ○○ ○ 4,200 250 4,450 3,700
(500)
250 ( )
3,950 (500)
提供後 面積 営農を
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
合計
1戸
4,200 250 4,450 3,700
(500)
250 ( )
3,950 (500)
※ 記欄 い 越市農業委員会 管理 農家基本 帳を閲覧 記載 く
い
