第 号様式 第 条関係
越市木造住宅耐震改修支援事業 耐震改修 補助金交付申請書
成 日 先 越市長
次 お 越市木造住宅耐震改修支援事業 耐震改修 補助金 交付 申請
申 請 者
所 者
住 所 所在地
越市
氏 名 ㊞
電話番号 ―
事 業 概 要
耐震診断 度 成 度 耐震改修前 耐震診断総合評点
耐震設計 度 成 度 耐震改修後 耐震診断総合評点
予 工事期間 成 日 ～ 成 日
耐震改修以外 工事 無
・ 無
耐震改修以外 工事費 予 額
事 業 費
入 支 出
補 助 金 交 付 額
※ 耐震改修 要 経費
予 額 自 己 資 金
合 計 合 計 備考 ※印欄 次 掲 額 合計額 記入 く さい
耐震改修 要 経費 額 乗 得 額 未満 捨
万 限度
前号 規 よ 算出 額 乗 得 額 未満 捨
万 限度 添付書類
耐震改修計画概要書
耐震改修 要 経費 係 見積書 写 ○市税 納税状況 調査承諾欄 承諾 人
越市木造住宅耐震改修支援事業 耐震改修 補助金 交付決 審査 め 建築住 宅課 職員 世帯員 市税 納税状況 確認 承諾
申請者 住所 氏名 ㊞ 備考 承諾 い場合又 本市 保 情報 確認 い場合 市税 納税証明書
添付 く さい
越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
補助金 暴力団 活動 使用 せ
補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対 利益 供与 あ せ
又 場合 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ
又 交付 補助金 返還 承諾
第 号様式 第 条関係
耐震改修計画概要書 新規・変更
申請者氏名 整理番号 ※
施 工 者 法人 名 称
住 所
担当 者 氏 名
連絡先
改 修 計 画 作 成 者
設 計 者
氏 名 連絡先
所 属 会 社 名 等
耐 震 改 修 概 要
診 断 時
総 合 評 点 各 評 点
耐 震 改 修 計 画
容
総 合 評 点 各 評 点
地 盤 及 び 基 礎 関 措置
偏 心 及 び 抵 抗 力 関 措 置
老 朽 度 関 措置
耐 震 改 修 要 経費 予
総額 補助対象工事費 補助対象外工事費
