応募書類 記入例
様式 ～ 記入例 示 い
記入例 参考 わ く作成 く さい
応募 あ 様式 ～ 書類 併せ 次 書類 提出 必要 あ
定款又 こ 代わ も 写
直近 間 事業報告書
直近 間 収支計算書 貸借対照表又 財産目録 写
特定非営利活動法人 場合 様式 及び様式 必要あ せ
2 様式
事業応募書
成 月 日
福岡県知事 小 川 洋 殿
団体所在地 福岡市博多区東公園 －
団 体 名 □□□□□□□□□□
表者氏名 環境 一郎 印
担当者氏名 博 多 花 子
担当者連絡先 電 －・・・－・・・・
ＡＸ －・・・－・・・・
mail ○○○○○・・・・
成 度福岡県 Ｒ協働推進事業 い 関係書類 添え 応募し
応募
事業 Ｒ学習事業
添付書類
事業実施計画書 様式
団体調書 様式
款又 わ 写し
直近 間 事業報告書
直近 間 支計算書 貸借対照表又 財産目録 写し
役員 職員 事業関連者 名簿 様式
成 被後見人等 当し い 確認し 旨 書面 様式
団体目的等 い 確認書 様式
バ 賃借 係 チ ック ト 様式
代表者 印 押印 く さい 法人 法人印 理事長印 任意団体 代表者 個人印
様式
事業実施計 書
●こ も Ｒ学習事業
事業 容
可能 限 様概要書 沿 入し く い
応募 事業 い 事業 業務 容 う 方法 形態 実施 入 し く い
細 い 追加説明 必要 場合 紙 Ａ サイ 自由形式 添付し く い
者 企業や 等 物品 提供等 け 活用し 事業 実施 出来 し 物品 種類 数 及び活用方法 載し く い
実施回数 時期 参加予 人数 見学会 容 参加者 募集方法 募集期間 アンケ ト
容 事業効果 検証方法 概要 入し く い
4
別紙
事業の概要 詳細
表形式 記載さ も構い せ
実施回数 時期 参加予 人数
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
見学会 容
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
講師 見学施設
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
募集方法 募集期間
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
アンケ ト 容 事業効果 検証方法
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
事業実施 意義
応募 事業 実施 意義 い 社会的 意義 実施団体 し 意義 入し く い
団体 款 又 わ 整合性 い 整理し く い
○ 事業 社会的 意義
提案し い 計画 持 意義
○ 実施団体 意義
提案し い 計画 実施 団体 意義 団体 活動理念 活動目標
活動分 等 照 し合わ
事業実施 効果 目標
○ 事業実施 効果
事業 実施 期待 効果 入し く い
○ 事業実施 目標
6
事業遂行体制
応募 事業 関連 役員 職員 い 業務分担 各業務 責任者等 わ う 事業遂行 体 入し く い
本事業統括責任者
理事 循環美子
責任者
○○○○
見学担当
責任者 ○○○○ ほ ○
募集担当
事業実施 ケ ュ
イベント 開催時期 け く書類作成 募集 広報 送 う 手 事業 進 示し く い
月 事 業 容 備 考
月
募集チ 作成
募集チ 郵送 広報開始
講師選定 見学施設選定 講師依頼 見学施設依頼 バ 手配
募集開始
参加者啓 物品準備
市 ○○ ○○ 周知
県 小 中学校 高等学校等対象 広く募集
県 小学校 周知依頼 送
月
月
募集終了
参加者アンケ ト作成 参加者決定 通知 見学会準備
見学会 実施
アンケ ト実施
月
見学会 実施
アンケ ト実施
月
アンケ ト結果集計
10月 事業完了報告書作成 事業完了報告
11月
12月
8
予算
経費 費目 金 及び 積算 容 入し く い
団体全体 支 く 当事業 係 支 入し く い
区 分 金 ( ) 訳
旅費交通費
講師旅費 ○○○○ ×○○回＝○○○○○○
打合せ ○○○○ ×○○回＝○○○○○○
通信運搬費 電 代 ○○○○ ×○○月＝○○○○○○
郵便代 ○○○ ×○○件＝○○○○○○
消 耗 品 費
募集チ 作成 ○○ ×○○○○枚＝○○○○○○
参加者啓 物品 ○○ ×○○○○枚＝○○○○○○
印 製本費
賃 借 料
バ 借 料 ○○○○○○ ×○日＝○○○○○○
諸 謝 金
講師謝金 ○○○○○○ ×○人＝○○○○○○
保 険 料
ク ョン保険 ○○ ×○○○人＝○○○○○○
雑 費
人 件 費
事業準備等人件費 ○○○○ ×○○日＝○○○○○○
小 計
(a)
消 費 税
(b)＝(a)×0.08
参 加 料
(c)
合 計
(d)＝(a) (b) (c)
注 当 事業実施 必要 経費 団体全体 支 く 当 事業 係 経費 べ 入し く い
訳欄 積算 基礎や事業 部分 要 経費 わ う け 細 入し く い
参加料 徴 場合 参加料 欄 入し く い
Ｒ学習事業 係 予算 千 う 積算し く い
様式
成 月 日
団体調書
団体名 □□□□□□□□□□団体所在地 〒 福岡市博多区東公園
表者氏名 環 境 一 郎
連絡責任者
連 絡 先
氏 名 循 環 美 子
TEL FAX
e-mail ＠ .or.jp
設立 月日 成 月 日
法人格 得 月日 月 日
団体 目的
こ 団体 広く福岡県民 対象 Ｒ 関 普及及び啓 事
業並び Ｒ 関 調査研究事業 行うこ Ｒ 推進 図
も 循環型社会 形成 寄与 こ 目的
主 活動
分
※ 位 載
し く い
環境 保全 図 活動 社会教育 推進 図 活動
事務局職員数 人 う 常勤 職員数 人
会員数 人
団体
財政規模
前 度決算
今 度予算
主 事業 容
※過去 Ｒ 関し
期 間 事業名称 容
Ｈ○○ 月～Ｈ 月
こ も Ｒ教室 開催
こ も Ｒ教室 講師 講演 普及教
配付 県 小学校○○校 実施
Ｈ●● Ｒ意識調査 実 ○○市教育委員会 協働 Ｒ 関
事務所若しく 活動 拠点 入し く い 審査結果等
要 書類 所 表者 送付し 確実 郵便物
届く う 正確 入し く い
当 団体 当事業 応募 関し 責
任 持 得 地位 者
事業 容 計画 実施 い 把握し
必 連絡 者
確実 連絡 電 番号 携帯電
含
任意団体 法人化し 場合 任意団体
設立
法人 入
現在実施し い 活動 う 主
前 度 繰越金 あ 場合 含
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○ 款又 わ 写し
団体 組織活動 根本原則 載し 書面 設立者 団体 目的 名称 事務所 役員 任免 関 規 構成員 資格 得喪 関 規 組織 意思決 資産 得喪 関 規
基本事 載 提出し く い
○ 直近 間 事業報告書
既存 あ 場合 写し 可
直近 間 応募時点 間又 直近 決算時点 過去 間 可
○ 直近 間 支計算書 貸借対照表又 財産目録 写し
既存 あ 場合 写し 可
団体職員 く 当事業 関連 役員 職員 役職名 氏名 ふ 入 所又 居所 入し く い
様式
成 月 日
役員 職員 事業関連者
簿
団 体 名 □□□□□
表者氏名 環境 一郎
役職名 氏名 ふ 所又 居所
理事 こ
循環 美子
福岡市東区○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
事務局長 ○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
事務局員 ○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
12
団体 役員 成 被後見人及び被保 人並び 破産者 復権 得 い い 当し い 表 者 責任 確認し うえ 任意団体 提出し く い
様式
成 月 日
成 被後見人等
当
いこ
確認
旨 書面
団 体 名 環境市民 会□□□□□
表者氏名 環境 一郎 印
役員 い 成 被後見人 及び被保 人 並び 破産者 復権 得
い い い 当し い 確認し し
役職名 氏名 ふ 所又 居所
理事長 う い う
環境 一郎
福岡市博多区○○
副理事長 ○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
理事 こ
循環 美子
福岡市東区○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
監事 ○○○○ ○○○○
○○ ○○
○○市○○
※ 任意団体 提出 く さい ※ 役員全員 い 入し く い ※ 証明書類 添付 不要
成 被後見人 精神 害 合理的 断 い常況 あ 者 う 後
見開始 審 け
被 補 人 精神 害 合理的 断 能力 著しく不十分 者 う 保 開
様式
成 月 日
団体目的等
い
確認書
団 体 名 環境市民の会□□□□□ 表者氏名 環境 一郎 印
当団体 い 目 当 確認し し
宗教活動又 政治活動 主 目的 い
特 公職者 候補者 含 又 政党 推薦し 支持し 又 対 目
的 い
14
● 者 旅行業 録 け い い場合 バ 貸借 行う 目 満 必要
あ 実施可能 目 ○ 入
様式
成 月 日
バ 貸借 係 チェック
ト
団 体 名 環境市民 会□□□□□
表者氏名 環境 一郎 印
バ 貸借 し 必要 目 い 当団体 確認し し
チ ック 目 確認
企画 募集 段階 責任 持 遂行 責任者 く ○
催行し う 旅行 関 法 い 確実 知識 持
例 旅行業法第 条 条 条
○
旅程 安全面 い 問 く 旅行目的 達成し い 断
例 身体的安全 確保 運行 ト 病院 把握等
○
旅行中 連絡 責任者 く ○
事故 生時 損害賠償 備え 損害賠償責任保険加入等 措置
例 団体 従来加入し ク ション保険 等
