(様式第1号)
協力員承諾書
フリガナ
利用登録者 氏名 の緊急時における
救助活動等に協力します。なお，協力員の下記個人情報を協力員同士で共有
することに同意します。
第1協力員
フリガナ
氏 名
住 所
印
明・大
昭・平 年 月 日生 （ 歳）
利用者との続柄( )
〒 － (TEL )
第2協力員
フリガナ
氏 名
住 所
印
明・大
昭・平 年 月 日生 （ 歳）
利用者との続柄( )
〒 － (TEL )
協力員承諾書 (様式第１号) （yte） 福岡市 高齢者在宅福祉サービス関係様式集
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