様式２４ 償還計画表
償 還 計 画 表
１ 借入金額及び借入金融機関
２ 年次別償還額及び充当財源別金額
区 分 償 還 額 充 当 財 源 別 金 額
回 年 次 元 金 利 息 合 計 合 計
1 ○○ 年 円 円 円 円 円 円 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
合 計
３ 充当財源の調達内容
（１）都施設整備費積算基礎 単価 円 人数 人 年額 円
（２）寄附者肩書
（３）介護報酬、居住費収入、食費収入
様式２４ 償還計画表
償 還 計 画 表
１ 借入金額及び借入金融機関
555,000,000 円、独立行政法人福祉医療機構
２ 年次別償還額及び充当財源別金額
区 分 償 還 額 充 当 財 源 別 金 額
回 年 次
元 金
（円）
利 息
（円）
合 計
（円）
利子補 給
（円）
介護報 酬
（円）
居住費
（円）
事業費
（円）
合計（円
）
1 ○○ 年 0
2 ○○ 年 29,500,00
0
3 ○○ 年 29,500,00
0
4 ○○ 年 29,500,00
0
5 ○○ 年 29,500,00
0
6 ○○ 年 29,500,00
0
7 ○○ 年 29,500,00
0
8 ○○ 年 29,500,00
0
9 ○○ 年 29,500,00
0
10
○○ 年 29,500,00
0
11
○○ 年 28,950,00
0
12
○○ 年 28,950,00
0
13
○○ 年 28,950,00
0
14
○○ 年 28,950,00
0
15
○○ 年 28,950,00
0
記入例
（数値省略）
・償還財源に不確実な財源（※）が予定されて いないか。
※ バザー収入等の収入金額が確実でないもの。
・償還財源が介護収入や住居費の場合、償還限度 額の範囲内の償還計画になっているか。
・償還財源が支援費やサービス推進費の場合、収 入計算表で償還計画に問題はないか。
16
○○ 年 28,950,00 0
17
○○ 年 28,950,00 0
18
○○ 年 28,950,00 0
19
○○ 年 28,950,00 0
20
○○ 年 28,950,00 0
合 計 555,000,0 00
３ 充当財源の調達内容
（１）都施設整備費積算基礎
単価●●●●円 人数●●●人 年額●●●●円
（２）寄附者肩書
氏 名 肩 書 寄附総額 〇〇〇〇 理事長 〇〇〇〇円
（３）介護報酬、居住費収入、食費収入
利子補給 〇〇〇〇円 介護報酬 〇〇〇〇円 居住費 〇〇〇〇円 事業費 〇〇〇〇円
・貸付内定書等の金額と一致 しているか。
・収支シュミレーションをし た上で、償還計画に無理はない か。
様式２５ 償還金贈与契約書
（注１）
償 還 金 贈 与 契 約 書
〇〇〇〇（以下「甲」という。）と社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇
（以下「乙」という。）と〇〇〇〇（以下「丙」という。）は、次のとおり贈 与契約を締結する。
第１条 甲は、社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは、同法人の独立 行政法人福祉医療機構（注２）からの借入金の償還財源として、総額金
〇〇〇〇〇〇〇〇円を別記のとおり同法人に贈与することを約し、乙は これを承諾した。
第２条 甲は、前条による贈与を毎年○月末日までに行わなければならない。 第３条 甲が、第１条による贈与を履行できないとき、又はできなくなったと
きは、丙がその贈与を代替し又は残余の贈与を継承して行う。
第４条 丙は、第３条による贈与の継承を履行できなくなったときは、あらか じめ乙の承諾を得なければならない。
第５条 この契約に定めていない事項については、甲、乙及び丙は、誠意をも って協議のうえ決定するものとする。
上記契約を証するため、同文３通を作成し、甲、乙及び丙署名捺印のうえ各 １通所持する。
平成 年 月 日（注３）
甲 住 所 氏 名 実印 乙 住 所
社会福祉法人〇〇会設立代表者（注４） 氏 名
実印 丙 住 所 （注５） 氏 名
実印
（注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付し、契約書の原本は関係者がそれぞれ保管する。
（注２）他の金融機関から借入をするときは、当該金融機関名を記入する。
（注３）設立代表者に権限を委任した日以降の日付にする。
（注４）設立代表者が贈与する場合は代理人を選任する。
（注５）償還金贈与の継承者を必ず置くこと。
別 記
回 贈与年次 贈与金額（円） 回 贈与年次 贈与金額（円）
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
総 額
様式２５ 償還金贈与契約書
（注１）
償 還 金 贈 与 契 約 書
〇〇〇〇（以下「甲」という。）と社会福祉法人〇〇会設立代表者〇〇〇〇
（以下「乙」という。）と〇〇〇〇（以下「丙」という。）は、次のとおり贈 与契約を締結する。
第１条 甲は、社会福祉法人〇〇会の設立が認可されたときは、同法人の独立 行政法人福祉医療機構（注２）からの借入金の償還財源として、総額金
〇〇〇〇〇〇〇〇円を別記のとおり同法人に贈与することを約し、乙は これを承諾した。
第２条 甲は、前条による贈与を毎年○月末日までに行わなければならない。 第３条 甲が、第１条による贈与を履行できないとき、又はできなくなったと
きは、丙がその贈与を代替し又は残余の贈与を継承して行う。
第４条 丙は、第３条による贈与の継承を履行できなくなったときは、あらか じめ乙の承諾を得なければならない。
第５条 この契約に定めていない事項については、甲、乙及び丙は、誠意をも って協議のうえ決定するものとする。
上記契約を証するため、同文３通を作成し、甲、乙及び丙署名捺印のうえ各 １通所持する。
平成○○年○○月○○日（注３）
甲 住 所 東京都○○区●●町○丁目○番○号 氏 名 ○○ ○○ 実印 乙 住 所 東京都○○区●●町○丁目○番○号
社会福祉法人〇〇会設立代表者（注４） 氏 名 ○○ ○○ 実印 丙 住 所 東京都○○区●●町○丁目○番○号 （注５） 氏 名 ○○ ○○ 実印
（注１）法人設立認可申請書には契約書原本の写しを添付し、契約書の原本は関係者がそれぞれ保管する。
（注２）他の金融機関から借入をするときは、当該金融機関名を記入する。
（注３）設立代表者に権限を委任した日以降の日付にする。
（注４）設立代表者が贈与する場合は代理人を選任する。
（注５）償還金贈与の継承者を必ず置くこと。
記入例
贈与者の住所・氏名は、印鑑登 録証明書と一致しているか。
別 記
回 贈与年次 贈与金額（円） 回 贈与年次 贈与金額（円）
1 ○○ 年 0 11 ○○ 年 5,000,000
2 ○○ 年 5,000,000 12 ○○ 年 5,000,000
3 ○○ 年 5,000,000 13 ○○ 年 5,000,000
4 ○○ 年 5,000,000 14 ○○ 年 5,000,000
5 ○○ 年 5,000,000 15 ○○ 年 5,000,000
6 ○○ 年 5,000,000 16 ○○ 年 5,000,000
7 ○○ 年 5,000,000 17 ○○ 年 5,000,000
8 ○○ 年 5,000,000 18 ○○ 年 5,000,000
9 ○○ 年 5,000,000 19 ○○ 年 5,000,000
10 ○○ 年 5,000,000 20 ○○ 年 5,000,000
総 額 95,000,000
各年の償還金贈与額は、贈与者側と 金額、時期等を確認できているか。
様式２６ 基本財産編入誓約書
（注１）
基 本 財 産 編 入 誓 約 書
このたび、社会福祉法人〇〇会が設置経営する○〇〇園の土地については 取得後、建物については完成後、速やかに基本財産に編入することを誓約いた
します。
年 月 日
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 実印
東 京 都 知 事 殿
（注１）法人設立認可申請書には誓約書原本を添付する。
（注２）法人設立後に基本財産となるものについて作成する。
様式２６ 基本財産編入誓約書
（注１）
基 本 財 産 編 入 誓 約 書
このたび、社会福祉法人〇〇会が設置経営する○〇〇の土地については、 取得後、建物については完成後、速やかに基本財産に編入することを誓約いた
します。
平成○○年○○月○○日
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 実印
東 京 都 知 事 殿
（注１）法人設立認可申請書には誓約書原本を添付する。
（注２）法人設立後に基本財産となるものについて作成する。
記入例
法人設立後に基本財産となるものについ て、当該土地や建物を取得した後に、基本 財産に編入することについて誓約してい るか。
氏名・印は、印鑑登録証明書と 一致しているか。
様式２７ 施設長就任承諾書
施 設 長 就 任 承 諾 書
社会福祉法人〇〇会が設置経営する特別養護老人ホーム〇〇園の施設
長に就任することを承諾します。
なお、施設長に就任するに当たっては、その職務に専念することを誓
います。
平成 年 月 日
住 所
氏 名 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
（注１）本承諾書には、施設長資格要件取得状況がわかる関係書類（写）を添付する。
（注２）申請時に他の仕事に就いている場合、施設開設時までに退職する旨の確約書も添付する。
様式２７ 施設長就任承諾書
施 設 長 就 任 承 諾 書
社会福祉法人〇〇会が設置経営する特別養護老人ホーム〇〇○の施設
長に就任することを承諾します。
なお、施設長に就任するに当たっては、その職務に専念することを誓
います。
平成○○年 ○月○○日
住 所 東京都○○区●●町○丁目○番○号
氏 名 〇〇〇〇 実印
社会福祉法人〇〇会
設立代表者 〇〇〇〇 殿
（注１）本承諾書には、施設長資格要件取得状況がわかる関係書類（写）を添付する。
（注２）申請時に他の仕事に就いている場合、施設開設時までに退職する旨の確約書も添付する。 記入例
施設長予定者の住所・氏名・印は、 印鑑登録証明書と一致しているか。
・本承諾書には、施設長資格要件取得状 況がわかる関係書類（写）を添付する。
・申請時に他の仕事に就いている場合、 施設開設時までに退職する旨の確約書を 添付する。
様式２８ 施設長資格取得念書
施設長資格を取得する念書
平成 年 月 日に開設予定である○○○○の施設長に就任する予定 の《施設長予定者名》については、社会福祉施設長資格認定講習課程の研修を受 講し、施設長としての資格を取得することを確約します。
東京都知事 殿
平成 年 月 日
社会福祉法人○○会 設立代表者 実印
施設長予定者 実印
様式２８ 施設長資格取得念書
施設長資格を取得する念書
平成○○年○○月○○日に開設予定である○○○○の施設長に就任する予定 の《施設長予定者名》については、社会福祉施設長資格認定講習課程の研修を受 講し、施設長としての資格を取得することを確約します。
東京都知事 殿
平成○○年○○月○○日
社会福祉法人○○会 設立代表者 ○○○○ 実印 施設長予定者 ●●●● 実印
記入例
氏名・印は、印鑑登録証明書と 一致しているか。
施設長の資格を有していない場 合
