道路占用許可申請書記入例（突出看板） 土木関連申請書等のサービス：練馬区公式ホームページ

号

月 日

月 日

〒

印

月 日

月 日

月 日

月 日

間

占 用 物 件 の 構造

数 量

出幅×高さ×○面 出幅×高さ×○面

面積 小数点以 切 げ 面積 小数点以 切 げ

規 模

備 考

練馬区長 殿

成

間 か まで 突出看板

袖看板

道 路 占 用 許 可 申 請 書

案内図 面図 断面図 工 事 実 施

の 方法 ＴＥＬ

鉄骨造 担当者

ＴＥＬ

般区道○○－×××号線

添付書類

変 更

練土管第 更

新

住 所

道路法 の規定に します

氏 名

第 条 許可を申請

新 規

か まで 道 路 の

復 旧 方 法 成 工事の期間

成 路線名

場 所

占用物件

占用の期間

名 称

成 占用の目的

占用の場所

○○ストア突出看板設置のための占用

××会社袖看板設置のための占用

成

練馬区豊玉北6 目 番 号

車道 ・ 歩道 ・ その他

当す 申請種別 ○し く さい 新規 新 占用許可を申請す 場合

更新 現在受 い 許可 内容を変え い す 場合 変更 現在 許可内容を変更す 場合

※更新・変更 場合 既許可番号 び 月日を記入し く さい

申請者 法人 場合 法人 名称 代表者名 び工 担当者 氏名 連絡先を 記入し く さい

代表者印 枚目 押印し く さい

※社印 不可

占用 目的 具体的 記入し く さい 占用 場所 住居表示 記入し く さい

占用物件 占用数量を算定す 必要 項目をすべ 記入し く さい

・ 名称 突出看板 袖看板等記入 道路占用す 看板 複数あ 場合 別々 段 し 記入記入例参照し く さい

・ 規模 出幅 看板面 高さ び何面 を記入し く さい

・数量 面 場合 片面 面積 １． 倍 算出し く さい 少数点以 す

占用期間 占用開始日 記入し く さい 記入不要 す

鉄骨造 構造 種類を記入し く さい

添付書類 確認 場合 別紙 記入し く さい

そ 他注意 項

１ 添付書類 記 う 作成す

案内図 占用 場所 わ も 町 名 街区番号 表示さ い 面図 占用す 場所 細建物 び敷地関係 わ も し 車道・

歩道 区 び占用物件 道路 出幅 延長 び建物壁面 出幅を記載す

断面図 占用物件 構造を記載す も 道路境界 び出幅を記載す