別表
発注者
貝 塚 市 長 様
請負者
所在地 商号又 称
代表者氏 印
単品スライド条項 伴う請負代金額 変更請求額 内訳 記 り 工事
= × = × =
-品目 規格 単位 数量
当初 想定単価
当初 想定金額
購入単価 購入金額 購入先 購入 月 差額 鋼材類
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鋼材類 合計及び変動額 0 0 0
燃料油
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燃料油 合計及び変動額 0 0 0
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0 0 ×1/100= 0
注
計算 際し 税込 又 税抜 を明記し こ うこ
成 月 日
請負代金額変更請求額計算書
対象請負額 税込 又 税抜 全体変動額 税込 又 税抜
備考 購入者等
搬入時期 購入先 購入単価 搬入数量等を証明 る資料 納品書 請求書 領収書等 を添付 併 監督職員 提出 るこ
燃料油等 証明 い場合 概算数量を記載 そ 算出根拠を記した書類を必 提出 るこ
対象材料 品目毎及び購入 月毎 り る る り 数量欄 足り い場合 複数枚 っ よい 但し 一 品目 一 月 複数 単価 ある場合 区分 る る た 当該品目 一月 複数 工 種や機械 使用され いる場合 監督職員より工種や機械毎等 内訳を提出 るよう要求 あった場合 追加資料 必要 場合 ある
