様式第 号 第 条関係
下記 よ 福祉 療費給付金 受給資格者証 交付 申請します
お 受給資格審査 め私 世帯 課税台帳 閲覧す こ 承諾します 日
東御市長 様
所 東御市 申請者
氏 名 印
電 ふ が
生 日
児童(小学校6 生ま
手帳 種類 身障 療育 精神 金別表 級 交付 由発生 日
老人 歳～ 歳未満 生 日
生 日 学 又 職 業
母又 父 続柄
由発生 日
国保 退国 社保 組合 共済
そ 他 本人 家族
記号 番号
給付金 下記 口座 振 込 く さい
預金種別
信州うえ 農協 支所
久浅間農協 支所
十 銀行 支店 口座名義 カタカ 記入し く さい 支店 支所
簿等確認済 印
添付書類 □所得証明書
□そ 他 円
保険証 記号 番号 保険者番号
課税状況等 被保険者氏名
附加給付金 無 無
普通預金 当座預金 口座番号
所得金額 民票 税 そ 他
当 分コ
所得割 均等割 非課税 所得税
課税状況 課税 非課税 民税
課税状況 市
役 所 記 入 欄 申 請 者 記 入 欄
保険証 つい 受給者名
申 請 者 記 入 欄
金融機関名
本人 家族 別 種別
福祉 療受給資格認定申請書
明 大 昭
日
出生 転入
受給資格 分
障害者
日 日 日
母子家庭等 父子家庭
子 氏名
日
