胃癌のX 線読影−二重造影法−
教 育 講 座 − 技 師 が 書 く 技 師 の た め の 読 影 講 座 −
松本史樹
癌研究会有明病院画像診断チーム
前号に引き続き実際の読影について述べる前に，萎 縮粘膜と腺境界についてもう少し説明する．
萎縮粘膜とは本来ある胃固有粘膜の質・量がともに 減少し，それに代わって他の質の粘膜が現れることで ある．実際には胃粘膜を構成する上皮（幽門腺，胃底 腺，噴門腺）が時間の経過とともに減少し，それに代 わって腸上皮化生，リンパ濾胞が増えていくことであ る．実際の胃X 線写真上どのように変化していくかを みてみるとF i g. 1のようになり，萎縮のほとんどない 胃はヒダが胃全体にみられ，萎縮が軽度∼中程度の胃 では大弯側にヒダがあり胃のなかでは胃小区がみら れ，萎縮が高度になるとヒダはみられなくなり，胃小 区もほとんど判別がつかなくなりスリガラス状になっ てくる．
腺境界も変化していく（T abl e 1）．
腺境界はX 線写真上でヒダが豊富な大弯側におい て，ヒダが途切れたところを体下部から体上部に上下 につないだ線のことである（F ig. 2，3）．ヒダの豊富な
ところをF 境界線その少し内側をf境界線とみてよいよ うである．実際の組織では少しずれているが大体一致 している．すなわち胃固有粘膜の特徴である豊富なヒ ダが減少し徐々に胃粘膜の網状化（F i g. 4）が始まり， 次に角張った胃小区が現れ（F i g. 5），さらに丸みを帯 びた胃小区が現れ，萎縮が高度に進むとスリガラス状 の粘膜に変化していく（F i g. 6）．さらに細かい見方を すれば，胃小区像から背景粘膜の質も判定することが できる（T abl e 2）．すなわち，胃小区の大きさが小さ く，胃小区間が開大するほど胃粘膜の萎縮程度は進ん でいることになる（F ig. 7）．また，実際の胃X 線写真を みると（萎縮は胃角部近傍の小弯側から始まるといわ れているが）同じ胃粘膜でも萎縮は均一に進展してい ないようである（F ig. 8）．これらの変化は胃X 線写真上 では通常にみられることであって，病変の良悪性の判 定には大事なことである．
今回は誌面の制約上，未分化型癌と分化型癌の陥凹 症例と深達度診断についてまとめてみる．
F ig . 1 胃固有粘膜は定常的ではなく，時間の経過とともに部分的に腸上皮化生粘膜によって置き換えら れていく（F 境界線の経時的変化）．
F ig . 2 X 線像におけるF 境界線（F bounda ry line ） f境界線
（f bounda ry line ）（馬場保昌先生図）
F ig . 3 X 線写真上の腺境界 F ig . 4 粘膜の萎縮像 網状化（ほとんど萎縮なし∼軽度萎縮）
F ig . 5 粘膜の萎縮像 輪郭化（区画化） F ig . 6 粘膜の萎縮像 分画化∼小型化
胃小区像から背景粘膜の質を判定する
↓
胃小区の大きさが小さく，胃小区間が開大するほど 胃粘膜の萎縮程度は大きい
T a ble 2 さらに細かい見方
1 ．症例の呈示
1 - 1 進行癌（F ig . 9 ，1 0 ）
粉末造影剤 200w/v ％，150ml ，細径カテーテル
（300ml ），ブスコパン1A 筋注
・背臥位軽い第 1 斜位二重造影像（F i g. 10a） 型どおりに右 3 回転させ撮影した．
胃体下部後壁大弯側寄りにヒダ集中を伴う不整形の ニッシェがあり，陥凹周囲はなだらかに隆起し，集中 する粘膜ヒダは中断し，わずかに肥大している． 隆起の表面は小陰影斑があり，陥凹の一部には小顆 粒状陰影が認められ，未分化型IIcの所見と粘膜下腫瘍 所見を合わせた像である．
・立位圧迫像（F i g. 10b）
ゲップを出してもらい，少し寝台を傾斜させ撮影し た．
胃体下部後壁大弯側に不整形ニッシェを取り囲むよ うに不規則な輪郭を持った透亮像が認められる．透亮 像の表面は平滑であることから，透亮像部にはsm以
下の深部胃壁の肥厚と壁硬化があることが分かる．
・腹臥位軽い第 2 斜位像（F i g. 10c）
腹側にフトンを入れ，頭低位約25度にし体のほぼ正 面で撮影した．
胃体下部大弯側に台形状の陰影欠損像が認められ， 進行癌の特徴が現れている．このように二重造影像で も側面像を撮る必要があり，深達度診断の参考になる 所見である（ただし，病変の部位によっては撮影でき ないこともある）．
・組織割面写真（F i g. 10d）
3 型の進行癌（ul 3），por∼si g，se，40×30mm． 癌浸潤と線維増生のためsm以下が肥厚している． F ig . 7 X 線像における顆粒像の細分画化（シェーマ）（馬場先生図より改図）
F ig . 8 X 線的な粘膜萎縮像（その程度判定）
F ig . 9 進行癌の提示
癌は発育とともに大きく，深部へ浸潤する．
F ig . 1 0 未分化型 3 型（ul3） por∼s ig s e 4 0×30mm
（a ）背臥位軽い第 1 斜位二重造影像
（b）立位圧迫像
（c ）腹臥位軽い第 2 斜位像
（d）組織割面写真
（e ）（ f ）, 切除胃標本写真と拡大
・切除胃標本写真（F i g. 10e，f）
胃体下部後壁大弯側に不整形の陥凹と不規則な周堤 様の隆起．F i g. 10fは同部の拡大．
1 - 2 未分化型早期癌（F ig . 1 1）
粉末造影剤 200w/v ％，150ml ，細径カテーテル
（300ml ），ブスコパン1A 筋注．
病変が体部前壁にあることが分かっていたので，細
径カテーテルによる腹臥位前壁二重造影から撮影する ことにした．右側臥位で細径カテーテル法で空気量を 少な目（300ml ）に入れ，立位で経口的に造影剤150ml を飲ませて食道部を撮影した後，腹臥位で台を倒して 腹臥位二重造影を行った．腹臥位で左右への交互変換 を 4∼5 回繰り返した後，圧迫用のフトンを腹壁側に 敷き頭低位で撮影した．型どおりに腹臥位第二斜位
（F i g. 11a）を撮影し，次に病変部に小さな圧迫用のフ a b
d c
e f
F ig . 1 1 IIc（顆粒）陥凹 IIc（ul2 s ） s ig m 1 8×15mm
（a ） 腹臥位第二斜位のX 線写真
（b） 腹臥位第一斜位のX 線写真
（c ）（d）, 切除胃新鮮標本写真
（e ） 組織割面写真
a b d c e
トンを敷き，病変部に造影剤が十分に溜まるようにし て腹臥位第一斜位を撮影した（F ig. 11b）．F ig. 11aは造 影剤を粘膜面に付着させて粘膜模様を平面的な像とし て現す方法（二重造影法の第 I 法）で，F i g. 11bは病変 部の粘膜面に造影剤の層の厚みを調整しながら粘膜面 の凹凸を現す方法（二重造影法の第II法）である．F i g. 11aでは粘膜面が広く現れ，F ig. 11bでは病変部の凹凸 がよく現れている．病変は粘膜ヒダに囲まれて存在し
ている．粘膜ヒダ集中を伴う不整形の陰影斑があり， ヒダ先端は陰影斑の辺縁部で中断し，不整形の陰影斑 のなかに大小の顆粒状陰影を伴っている．これらの所 見から胃底腺粘膜領域内の未分化型IIcの典型像である ことが分かる．F ig. 11c，d（拡大）は切除胃新鮮標本写 真，F i g. 11eは組織割面写真である．組織診断はI I c
（ul 2s），印環細胞癌（si g），m，18×15mmであった．
F ig . 1 2 IIc 陥凹型 e a rly g a s tric c a nc e r; IIc tub1 m 2 0×15 mm
（a ）背臥位正面位二重造影写真
（b）背臥位第二斜位二重造影写真
（c ）（d）, 切除胃新鮮標本写真と拡大
（e ）組織割面写真
a b d c
e
1 - 3 分化型早期癌
粉末造影剤 200w/v ％，150ml ，発泡剤（300ml ）
（F i g. 12）
・背臥位正面位二重造影写真（F i g. 12a）
回転変換法（右回転；360度）を 3 回行った後に背臥 位二重造影を撮影した．病変は体下部小弯側寄りに存 在しているが造影剤の付着が不十分で，微細な所見が 描出されていない．
・背臥位第二斜位二重造影写真（F i g. 12b）
そこで，頭高位で左右の交互変換法を数回行って， さらに背臥位から急速に第二斜位にしてすぐに正面位 に戻す体位変換“ 振り戻し法” を行った．体下部小弯寄 りに粘膜集中を伴う棘状の陰影斑が描出でき分化型癌 の特徴がよく現れている写真が撮影できた．
・切除胃新鮮標本写真（F i g. 12c，d 拡大）
・組織割面写真（F i g. 12e）
病変はIIc，分化型癌（tub1），m，20×15mmであっ た．
2 ．深達度診断
馬場保昌先生の胃癌のX 線的深達度診断を参考に し，そのときに使用されている図を参考にした． 他にも，消化管癌の側面像における一側変形の型分 類（牛尾恭輔先生，他）などの発表があるので参考にさ れたい（T abl e 3∼5，F i g. 13∼15）．
3 ．まとめ
日常の診断業務の一端を担う技師の立場から述べて きた．まとめると，病変の存在が分かりやすく，質的 診断，量的診断に必要な所見を的確に捉え，表した写 真ということになる．
ただし，これらの写真を提供するには，
1）胃壁の異常を組織割面に近い状態で観察できる
2）粘膜層だけでなく，深部胃壁を含めた組織学的な質と量的な 変化所見が表れる
3）局在部位によっては，描出できない 馬場保昌先生
撮影法 厚みの所見 硬さの所見
① 台上挙上（透亮像）または周堤形成 ① ヒダの伸展具合（ヒダ間） 二重造影
② ヒダ先端肥大（肥厚・融合） ② 空気量とヒダ間の開大所見
③ 陥凹内のS MT 様透亮像 ③ ヒダ間の線状陰影が陥凹外側で消失
④ 陥凹内粘膜集中は，s m肥厚部の辺縁で消失
圧迫
① 透亮像または陰影欠損（周堤部の陰影欠損像） ① 弱い圧迫は粘膜肥厚，強い圧迫はs m以下の肥厚
② ヒダ肥厚部の透亮像 ② 圧迫の強弱で透亮像または欠損像が変化しない
充盈
① 辺縁壁の欠損像または伸展不良像 ① 辺縁壁の伸展不良像または欠損像
② 陰影欠損像+ニッシェ 馬場保昌先生
1．因果関係に基づく所見 1）壁肥厚所見
a．陥凹内の粘膜下腫瘍的な隆起 b．陥凹辺縁の隆起
c ．粘膜ヒダ先端の肥大・癒合 d．陥凹周囲の周堤形成（全体所見） 2）壁伸展不良あるいは壁硬化所見
a．側面像における胃辺縁の変形（壁硬化像や陰影欠損像） b．集中する粘膜ヒダの走行変化や形，ヒダ間の狭小化 2．相関関係に基づく所見
1）基本所見
a．癌の局在部位（組織学的） b．癌の組織型
c ．癌の肉眼型 d．癌の大きさ 2）その他の所見 a．潰瘍合併の有無 b．陥凹面の形態的変化
c ．隆起病変では隆起起始部の形，表面の形状，隆起の輪郭 馬場保昌先生：中村恭一先生によるsm癌の診断所見を参考
T a ble 3 X 線的深達度診断の指標 側面像
T a ble 4 陥凹型胃癌のX 線的な深達度診断指標
T a ble 5 胃癌s m以下深部浸潤のX 線所見
F ig . 1 3 消化管癌の側面像にお ける一側変形の型分類
（牛尾恭輔先生，他）
F ig . 1 4 陥凹内のS MT 様透亮像
IIc（ul2） tub1 s m2 5 5×20mm IM 50%
F ig . 1 5 厚みの所見：透亮像，周堤形成 2 型，por s s 35×33mm
1）診断の立場に立ち，問題意識を持つこと
2）その解決のためにはどうすればよいか，について考 えること
3）正常例をたくさんみて目を慣らしておくこと などが重要だと思う．
技師という枠（わく）に縛られることなく，将来のこ
とを見すえ，危機感を持ち，診断学の分野へ足を踏み 入れる気持ちを持つことが大切であるように思う． この稿を終えるにあたって日頃からご指導いただい ている早期胃癌検診協会所長 馬場保昌先生に感謝い たします．
参考文献
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11）中 村 恭 一 ： 胃 癌 の 病 理（ 微 小 癌 と 組 織 発 生 ）． 金 芳 堂 ，
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12）中村恭一：胃癌の構造（第 2 版）．医学書院，（1990）． 13）中村恭一：胃癌の構造（第 3 版）．医学書院，（2005）． 14）中村恭一：胃癌の三角：場と肉眼型と組織型と．胃と腸，
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21）馬場保昌：胃癌の深達度診断．［胃と腸］編集委員会 編（多 田正大，丸山雅一，藤野雅之 編）：胃と腸ハンドブック， pp.154- 165，医学書院，（1992）．
