受
付
印
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
（特別養護老人ホーム旧措置入所者に関する経過措置）
ﾌﾘｶﾞﾅ 保 険 者
０
８
２
２
０
６
被保険者 被保険者
氏名 番 号
個人番号
明・大・昭
生年月日 年 月 日生 性 別 男 ・ 女
〒 住 所
電話番号 （ ）
特別養護老 〒 人ホームの
所 在 地 電話番号 （ ）
入所年月日 年 月 日
つ く ば 市 長 様
上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
平成 年 月 日
住 所
申請者
氏 名 印 電話番号 （ ）
市記入欄
交付年月日 備 考
（所得分布の状況等を記入）
年 月 日 収入状況 利用者負担額減額・免除事項
適用年月日 年分 円 ％
年 月 日 から 有 効 期 限
受
付
印
【記入例】
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
（特別養護老人ホーム旧措置入所者に関する経過措置）
ﾌﾘｶﾞﾅ ツクバ タロウ 保 険 者
０
８
２
２
０
６
被保険者 被保険者 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 氏名
筑波
太郎
番 号個人番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
明・大・昭
生年月日 ３年 ２月 １日生 性 別 男 ・ 女
〒○○○-△△△△
住 所 つくば市研究学園一丁目１番地１
電話番号 029 （ 883 ） 1111
特別養護老 〒×××-○○○○
人ホームの 特別養護老人ホーム○○○○
所 在 地 電話番号 ○○○（△△△）××××
入所年月日 ○○年 ○○月 ○○日
つ く ば 市 長 様
上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
平成 □年 ○月 △日
住 所 つくば市研究学園一丁目１番地１
申請者 本人
氏 名
筑波
太郎
印 電話番号 029 （ 883 ） 1111市記入欄
交付年月日 備 考
（所得分布の状況等を記入）
年 月 日 収入状況 利用者負担額減額・免除事項
適用年月日 年分 円 ％
