参考様式
推薦事項申告書
年 月 日
つくば市長 宛て
申請者 住所
氏名 電話番号
会社にあっては，所在地，名称及び代表者 の氏名
推薦入居者に該当する特別事項について，次のとおり申告します。 特別事項の種類 □国・県等の研究開発助成等の採択者
（採択額等が500万円以上のものに限る。）
□ビジネスプランコンテスト等の受賞者 （賞金等が100万円以上のものに限る。）
□国・県等から地域産業への貢献等についての推薦等を受けた者 特別事項の内容
（事実の発生し た日，相手方， 事実の名称等を 詳細に記載）
備考
１ 特別事項を証明する書類（補助金交付決定通知書，賞状等）の写しを添付してくだ さい。
参考様式
誓 約 書
年 月 日
つくば市長 宛て
申請者 住所
氏名 電話番号
会社にあっては，所在地，名称及び代表者 の氏名
私は，平成 29 年度つくば市産業振興センター事業支援室（以下「当該施設」とい う。）の利用許可申請に当たり，下記の事項について誓約します。
なお，つくば市長（以下「市長」という。）がこの誓約書の写し等を所轄の警察署長 （以下「警察署長」という。）に提供すること，市長が警察署長に下記１及び４の事項に 関して意見照会すること並びに警察署長から得た情報について，つくば市産業振興センタ ー管理業務以外の業務において暴力団等を排除するために利用し，又は他の実施機関（つ くば市個人情報保護条例（平成 27 年つくば市条例第 28 号）第２条第１項に規定する実 施機関をいう。）に提供することについて同意します。
記
１ つくば市暴力団排除条例（平成 23 年つくば市条例第 29 号）第２条各号に規定する 暴力団，暴力団員及び暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）のいずれにも該当 しないこと。
２ 市長から前記の事項を確認するために必要な情報の提供を求められたときは，速やか に当該情報を市長に提供すること。
３ 暴力団員等から当該施設の利用に関する権利行使の妨害その他不当な要求を受けたと きは，直ちにその旨を市長に報告し，警察に届け出るとともに，捜査に必要な協力を 行うこと。
４ 当該施設にて行う事業について，条例第２条各号に規定する暴力団員等の支配を受け ないこと。
